高尚医学影像诊断中心 病例
子宫内膜癌
发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤
概述
子宫内膜癌又称子宫体癌，是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，为发达国家和我国部分发达城市女性生殖系统常见的恶性肿瘤，居美国妇科恶性肿瘤发病和死亡首位。随着国内人口平均寿命和部分肥胖率的增加，子宫内膜癌的发病率持续上升，且有向年轻化发展的趋势。
子宫内膜癌多发生于围绝经期及绝经后妇女，发病高峰为 50-54 岁，其发生机制至今尚不完全清楚。
无症状人群的子宫内膜癌筛查 a
风险增加人群
1. 肥胖，BMI ≥ 30 kg/m2
2. 多囊卵巢综合征
3. 无孕激素拮抗的雌激素使用史
4. 55 岁以后绝经
5. 长期未育或原发不孕
6. 长期服用他莫昔芬
7. 长期糖尿病病史
I 级推荐
建议每年进行经阴道超声检查以监测子宫内膜厚度 b
Ⅱ级推荐
如超声提示增殖期子宫内膜厚度＞11 mm（或绝经后＞5 mm）或血管增多、子宫内膜不均质、肿物、绝经后有透声差的宫腔积液等，建议进行子宫内膜细胞学检查或子宫内膜微量组织病理检查
Ⅲ级推荐
盆腔磁共振 e
高风险人群
1. Lynch 综合征患者
2. 一～三级亲属中 Lynch 综合征患者但本人未行基因检测
3. 有子宫内膜癌或结肠癌家族史
I 级推荐
Lynch 综合征患者建议 35 岁后每年进行子宫内膜癌筛查 c
Ⅱ级推荐
建议先行基因检测。确定为 Lynch 综合征者，按高风险人群进行筛查 d；其余按一般风险人群进行筛查
【注释】
a 普通人群（即无上述风险的人群）不推荐进行常规的子宫内膜癌查。
b 在绝经后女性中，经阴道超声（内膜厚度 ≤ 4 mm）对子宫内膜癌的阴性预测值高达 99% 以上。但在绝经前女性中经阴道超声预测价值较低，不建议单独用于子宫内膜癌的筛查。
c 推荐进行经阴道超声联合脱落细胞学或微量组织病理检查的联合筛查方案。
d 确诊 Lynch 综合征的女性建议进行遗传咨询，采取必要的措施降低发生恶性肿瘤的概率，包括进行预防性子宫+双侧附件切除术等。
e 当超声发现子宫内膜异常时，建议行盆腔磁共振成像（MRI）检查进一步评估。
临床表现
约 90% 的患者出现阴道流血或阴道排液的症状。
1. 阴道流血： 子宫内膜癌的早期表现主要为绝经后阴道出血，量一般不多。尚未绝经的女性可表现为经量增多、经期延长、月经紊乱。
2. 阴道排液： 多为血液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液、恶臭。
3. 下腹疼痛及其他症状： 若肿瘤累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。肿瘤浸润子宫周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。
影像学检查
子宫内膜癌影像学检查方法包括超声、MRI、CT、PET 等。
影像学检查的作用是估计病变范围，进行临床分期、观察疗效、检查复发。子宫内膜病变的早期诊断与分期，以 MRI 为首选方法，其次腔内超声，它们能较好地显示宫内膜病变、宫肌侵犯的深度。
PET/CT 可观察肿瘤局部浸润、周围淋巴结转移，以及全身各脏器及淋巴结、骨髓有无远处转移的情况。
目前 PET/CT 诊断淋巴结转移，其敏感性、特异性在各方面均优于传统影像学检查；且为临床提供更准确的临床分期，为临床指导淋巴结清扫术范围。
本次中心以四例 PET/CT 图像演示，肿瘤的早期诊断、淋巴结转移及远处转移检测、肿瘤复发的检测及治疗后评估。
病例 1-病史摘要
患者：女，61 岁，阴道出血 4 月余。
否认结核、肝炎、高血压、糖尿病。
外院 B 超提示子宫内膜增厚，占位？肌瘤 ？
血清 CA199 升高，105；
17 年前子宫肌瘤切除术后；胆囊结石切除术后；结节性甲状腺肿（右侧）。
· 病例影像资料分析 ·
PET/CT 图像
宫体前壁、左侧子宫角部 2 处高代谢结节灶，SUVmax 为 6.5
首次检查，膀胱 FDG 尿液摄取图像质量欠佳，为患者注射速尿速排后再行盆腔延迟扫描，2 处主病灶清楚显示，盆腔内未见高代谢淋巴结转移征象。
PET/CT 诊断
左侧子宫角-宫体前壁内膜区连续分布结节样高代谢病灶，结合考虑为恶性肿瘤（拟子宫内膜癌），建议结合临床病理学检查；全身其他部位未见明显高代谢肿瘤转移征象。
PET/CT 提示病灶位于宫腔内，周边无浸润，全身其它部位未见高代谢转移灶；
返院后择期手术，术后病理为，子宫内膜腺癌；术后恢复良好。
病例 2-病史摘要
患者：女，55 岁，阴道间断出血 7 月+。
否认结核、肝炎、高血压、糖尿病。
外院 MR 提示子宫内膜占位，考虑为子宫内膜癌，合并腹膜后多发淋巴结转移可能；子宫多发肌瘤；
实验室检查，HIV、梅毒指标（-）；肿瘤标志物未查；
既往史：子宫肌瘤病史，双侧输卵管绝育术后。
· 病例影像资料分析 ·
PET/CT 图像
宫腔内见连续分布不规则片块状高代谢病灶，SUVmax 为 17.5
双侧髂内血管、双侧髂总动脉旁、腹膜后、右侧膈肌后间隙、食管左旁多发高代谢淋巴结，SUVmax 为 11.7
PET/CT 诊断
1. 宫腔内见连续分布不规则片块状高代谢病灶，考虑为子宫内膜癌改变；
2. 双侧髂内血管、双侧髂总动脉旁、腹膜后、右侧膈肌后间隙、食管左旁多发淋巴结转移；
病理结果及后续情况
该病人目前化疗中，一般情况尚可，暂未复查。
病例 3-病史摘要
女性，54 岁，阴道出血 4 月余
否认结核、肝炎、高血压、糖尿病。
外院 B 超提示宫腔内占位影，考虑为肿瘤性病变；
实验室检查，HIV、梅毒指标（-）；肿瘤标志物未查；
既往无特殊。
· 病例影像资料分析 ·
PET/CT 图像
宫腔内不规则片块状高代谢病灶，SUVmax 为 9.2，其 FDG 摄取区域覆盖至前壁肌层，考虑为子宫内膜癌，浸润至深肌层，可疑浆膜面受累。
患者一年后复查 PET/CT，阴道残端无高代谢相关肿瘤复发征象；全身无高代谢相关肿瘤转移征象。
后续情况
该患者，PET/CT 临床分期为早期肿瘤，返院后，行肿瘤手术切除，病理为子宫内膜腺癌，浸润至肌层，并与 PET/CT 的影像学诊断一致；
临床在术后辅助进行了放化疗。
一年后该患者返回本中心行 PET/CT 复查，PET/CT 显像阴道残端未见肿瘤复发，全身其它区域未见高代谢转移征象。
病例 4-病史摘要
女性，70 岁
5 年前确诊子宫内膜癌，并行子宫、双侧附件全切除，术后未行放化疗后等辅助治疗；
近 3 个月来阴道不规则出血；
外院 MR 增强提示，阴道残端软组织增厚，增强不均匀强化，提示肿瘤复发可能；阴道残端左侧结节灶，考虑为肿大淋巴结可能；
实验室检查提示，贫血象，肿瘤标志物五项正常。
否认结核、肝炎、高血压、糖尿病。
既往盲肠良性肿瘤切除；
外院 MR 报告
· 病例影像资料分析 ·
PET/CT 图像
阴道残团块状 FDG 高摄取灶，SUVmax 为 17.8，左侧盆壁增大淋巴结，SUVmax 为 2.6
PET/CT 诊断
子宫内膜癌术后，阴道残端团状高代谢占位，考虑为肿瘤复发；
左后盆壁一高代谢增大淋巴结，考虑为转移；
病理结果及后续情况
患者返院后，行阴道镜病理学检查，最终病理为腺癌；
目前该患者化疗中，一般情况良好。
PET/CT 的临床意义
1. 肿瘤的早期诊断：PET/CT 能够检测出代谢异常的肿瘤病灶，对于早期发现肿瘤具有较高的敏感性。它特别适用子宫内膜癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、胆管癌、间叶组织来源的肉瘤等多种肿瘤的早期诊断。
2. 肿瘤的分期：PET/CT 可以提供肿瘤原发灶及其周围组织侵犯情况，以及淋巴结和远处转移的信息，有助于肿瘤的准确分期，为临床治疗方案的制定提供依据。
3. 治疗效果评估： 在肿瘤治疗过程中，PET/CT 可以监测肿瘤对治疗的反应，及时发现治疗后肿瘤残留或复发，帮助医生调整治疗方案。
4. 复发和转移的监测：PET/CT 对于发现肿瘤的复发和转移具有重要意义，有助于早期发现转移灶，指导进一步的治疗。
5. 肿瘤的预后评估：PET/CT 检查结果可以作为评估肿瘤预后的指标之一，帮助医生预测患者的预后情况。
参考：[1] CSCO | 子宫内膜癌诊疗指南（2024）
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