高尚医学影像诊断中心 病例
病史摘要
患者男，61 岁，来本中心健康体检，既往无明显不适。患者
不曾想到，这次胃肠超声造影检查，竟然发现胃角溃疡不排除癌变，并且经胃镜检查及病理结果证实为胃癌。幸好仅为早期胃癌，患者及时进行了手术，保障了身体健康。事后，他怀着感激的心情，感谢中心提出的专业建议和提醒，疾病早期就得到了诊治。
病例影像资料分析
行胃十二指肠超声造影检查，超声所见:
胃角小弯侧呈低回声增厚，范围约 27 mm×7 mm，胃壁层次不清，其粘膜面可见大小约 8 mm×5 mm 凹陷，表面附着少量不规则强回声斑。
超声提示
胃角溃疡（建议胃镜活检排除癌变）。
超声图像
术后病理:
胃角腺癌。
胃癌
概述
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，其发病率居消化道恶性肿瘤首位。在全身恶性肿瘤中，胃癌发病率仅次于肺癌，死亡率位列第三。胃癌可发生于胃的任何部位，最常见于胃窦部 (58%)，其次为贲门 (20%)、胃体 (15%) 及全胃 (7%)。
病因
1. 地域环境及饮食生活因素：在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。
2. 幽门螺旋杆菌（Hp）感染：我国胃癌高发区成人 Hp 感染率在 60% 以上。
3. 疾病和癌前病变：胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。
4. 遗传和基因：遗传与分子生物学研究表明，胃癌患者有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高 4 倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。
临床表现
多数早期胃癌患者无明显症状，难以引起足够的重视。
疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。
胃癌的分型和分期
（一）分型
1. 按病灶浸润深度可分为早期胃癌、进展期胃癌（中、晚期胃癌）。
2. 根据胃癌 WHO 组织学类型可分为腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等）、鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、未分化癌、不能分类的癌等。
（二）分期
TNM 分期系统是国际上通用的肿瘤分期系统。T 描述的是原发肿瘤在胃壁浸润的程度，N 描述的是原发肿瘤的淋巴结转移情况，M 描述的是原发肿瘤远处转移的情况。
相关检查方法
目前，胃肠道检查方法主要有：胃肠充盈超声检查、消化内镜检查、影像学检查及实验室检查。
1. 胃十二指肠超声造影
通过口服造影剂充盈胃肠腔，清晰显示胃壁的层次结构、肿瘤浸润的程度，了解周围淋巴结、邻近及远处器官转移情况。胃肠双重对比超声造影（充盈造影+血行造影）可根据肿瘤的微血管灌注情况鉴别肿块的囊实性、良恶性并显示病变浸润的程度和范围，全面评估胃癌分型及 TNM 分期，为临床选择合适的治疗方案提供了依据。
超声表现
（1）胃壁呈偏心性或局限性增厚、部分呈结节状突起，回声减低，层次破坏紊乱，黏膜面高低不平，可伴溃疡，胃壁僵硬、蠕动减弱或消失，病变处胃腔可见不同程度缩窄。病灶较大时长轴切面呈「假肾征」改变，短轴切面呈「靶环征」改变。
（2）肿瘤突破黏膜下层、侵犯固有肌层是进展期胃癌特征性的表现。
（3）肿瘤穿透浆膜层向胃外生长时，可直接侵及周围组织及器官，还可出现淋巴转移、种植转移、血行转移等相关征象。
（4）彩色多普勒显示病变处血流信号丰富。
（5）肿瘤新生血管数量增多并缺乏完整基底膜结构、存在动静脉瘘，导致胃肠双重对比超声造影血流阻力低、流速快，经静脉超声造影呈「快进快退」表现。
2. 消化内镜检查：包括胃镜检查、结肠镜检查、超声内镜及胶囊内镜。
3. 影像学检查：包括 X 线钡餐、CT 和 MRI 检查。
4. 实验室检查：包括癌的免疫学反应、特殊化学成分的测定及酶反应等。
以上各项检查各有优点及局限性，所以需结合多种方式以提高病变的检查率及诊断符合率，更好地服务于患者。
鉴别诊断
1. 胃淋巴瘤：淋巴瘤多呈低、极低回声或呈「网格状」改变，质软，探头加压变形，不易引起梗阻，肿块虽大，但并未明显侵犯周围器官征象，彩色多普勒显示丰富血流信号。
2. 良性胃溃疡：良性溃疡形态规整、凹陷底部平坦，口大底小，溃疡较大时见「黏膜纠集征」，胃壁层次结构清晰，柔软，蠕动正常或减弱。而溃疡型胃癌黏膜面凹陷，形态不规则，口小底大，呈「火山口状」或「弹坑状」，底部粗糙不平，胃壁层次结构不清，僵硬，蠕动减弱或消失。胃肠双重对比超声造影良性贵疡为同步等增强；溃疡型胃癌为高增强，呈「快进快退」表现。
3. 急性胃炎：胃炎胃壁层次结构清晰，柔软、蠕动正常或减低。胃癌胃壁层次结构不清，僵硬、蠕动弱或消失。
影像病例总结
通过这个案例我们可以看到，胃肠超声造影检查以非介入式为特点，重复性好，患者易接受、体验良好，可作为筛查胃癌及评估治疗效果的常规方法，尤其中老年无症状溃疡更应该引起高度重视。
参考文献
1. 周艳芳. 实用胃肠超声诊断学 ［M］. 北京：科学技术文献出版社，2023.9.
2. 斯顿伯格. 诊断外科病理学 [M]. 回允中，译. 北京: 北京大学医学出版社，2003.
3. 刘彤华. 诊断病理学 [M]. 北京: 人民卫生出版社，2013.
好文章，需要你的鼓励
