高尚病例：壶腹周围癌——十二指肠乳头癌一例

高尚医学影像诊断中心

2022-07-20 14:08:53

病史摘要

患者：男，56 岁，平素患有「胆结石」，2022 年 3 月 3 日因腹痛在当地医院住院，次日全身出现黄疸，超声及核磁示：胆囊体积增大，胆结石，肝内胆管扩张，随即到专科医院就诊，2022 年 3 月 7 日行胆管引流术，后黄疸缓解。

检查图像

影像诊断

十二指肠壶腹部（胆总管下端）结节状软组织影伴糖代谢明显增高，多考虑恶性病变（壶腹癌可能性大），继发胆道低位梗阻及胰管扩张；肝门区、肝胃间隙、胰腺钩突旁、腹膜后（腹主动脉旁）多发淋巴结显示，上述淋巴结部分糖代谢增高，多考虑转移。

病理结果

（十二指肠大乳头/壶腹部）高-中分化肠型腺癌，癌组织浸润十二指肠壁深肌层。

病症概述

壶腹周围癌通常认为是发生于 Vater 壶腹周围 2 cm 范围内的肿瘤。是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。常见临床症状为黄疸、腹痛及消瘦，早期即可出现黄疸，多呈进行性加重，陶土样粪便，腹痛多于餐后出现，与胰头癌的临床表现易于混淆。

病因

壶腹周围癌的病因还不十分清楚，可能与饮食饮酒、环境、胆道结石或慢性炎症等因素有关，也可能系该处良性肿瘤恶变所致。

临床症状

腹痛——常见的首发症状

黄疸——进行性加重阻塞性黄疸

消化道症状——食欲不振、腹胀、消化不良

消瘦

组织学分类

腺癌 (最多见)

乳头状癌

黏液癌

未分化癌

网织细胞肉瘤，平滑肌肉瘤，类癌

壶腹周围癌的一般影像表现

直接征象：肿块形成-十二指肠降段壶腹区出现不规则软组织影。

间接征象：肝内外胆管呈「软藤样」扩张，下端呈截断征、鸟嘴征、鼠尾征，胆囊增大，胆胰管扩张呈「双管征」。

不同类型壶腹周围癌的影像表现

1、壶腹癌：壶腹段癌多数源于胆总管穿过十二指肠的壁间部，CT 多表现为胆总管壁间部以上梗阻扩张，胆总管末端早期多形成直径在 10 mm 以上的管状扩张，并相交于扩张的十二指肠内侧壁，二者相交呈「双环征」表现，增强动脉期特别明显。胆总管末端形成的圆环中心多在十二指肠内侧壁左右。

2、十二指肠乳头癌：CT 早期表现为十二指肠乳头增大，其直径大于 10 mm 具有诊断意义，乳头肿块与扩张的十二指肠降段内侧壁相连，呈明显的内切实心圆表现，增强动脉期、实质期特别明显；乳头肿块的强化密度与腔静脉相仿，动脉期、实质期的 CT 值多在 80-100 HU 之间，明显高于肠壁。此为乳头癌特征性表现。

3、胆总管下端癌：表现为局部不规则增厚的管壁，T1WI 等或稍低信号，T2WI 为等或稍高信号，增强扫描在门脉期和延长期出现轻度延迟强化。病理证实胆管癌中丰富的纤维组织是延迟强化的病理基础，是由于对比剂在纤维组织内比血管内弥散慢所致，且纤维组织缺乏血管所以呈轻度强化。典型的 MRCP 表现为胆总管远端截断呈鼠尾状或鸟嘴状狭窄，呈「单管征」，当常累及胰腺头、胰管呈「双管征」。