臂丛神经损伤是一种严重的周围神经损伤,多是车祸创伤或摔伤、高处坠落伤、重物砸伤造成,近年来,臂丛神经损伤呈明显上升趋势,因此,我们一定要引起足够的重视。一旦造成臂丛神经损伤,后果还是比较严重的,会对患肢造成功能障碍。
目前,臂丛神经损伤临床诊断主要依靠临床症状,体征及电生理学检查,不能直视,准确观察神经损伤后形态学变化及周围结构的空间信息,对手术方案的选择及病情预后判断较为困难。
MRI 可以清晰显示臂从神经全貌及周围结构关系,为创伤或肿瘤患者术前诊断及术后长期随访提供重要的信息,其在臂从神经诊断中有不可替代的作用。
我中心一直开展外周神经成像检查,图像质量清晰,为神经损伤患者提供准确诊断及临床下一步治疗方案。
患者男 ,48 岁,左上肢离断伤术后,到我中心检查行臂丛神经检查。
左侧臂丛后束显示较短、增粗,其远侧神经显示不清(断裂);内侧束迂曲增粗、信号增高;扫描范围外侧束未见明显增粗,请结合临床综合分析。
全球医学治疗难题之一就是臂丛神经损伤,它会导致患者上肢运动功能感觉的部分丧失或完全丧失,影响了患者的日常生活与工作。熟练掌握其分支、走形分布、诊断要点及治疗策略至关重要,可以为手术成功、减少术后并发症提供最有利的保障。
臂丛神经解剖
1. 根的分支
斜角肌及颈长肌肌支(C5-8)
膈神经(C4-5,膈肌)
胸长神经(C5-7,前锯肌)
肩胛背神经(C4-5,肩胛提肌、大小菱形肌)
2. 干的分支
肩胛上神经(上干、主要是 C5)
锁骨下肌支(上干前股,C5-6)
3. 束的分支
1)外侧束:胸前外侧神经、肌皮神经、正中神经外侧头
2)后束:上肩胛下神经、胸背神经、下肩胛下神经、腋神经、桡神经
3)内侧束:胸前内侧神经、尺神经、正中神经内侧头、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经
4.C5
神经纤维数:7000-33000
主要组成:腋神经、 肩胛上神经、三角肌 (肩外展) 、冈上下肌 (肩上举, 肩外展启动)
参与组成:肌皮神经 (喙肱肌) 、桡神经 (肱桡肌)、正中神经 (旋前圆肌)、肩胛背神经 (提肩胛肌)
5.C6
神经纤维数:14227-39036
主要组成: 肌皮神经、肱二头肌屈肘
参与组成: 腋神经 (小圆肌)、正中神经 (桡侧屈腕) 、桡神经 (旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)、胸前外侧神经 (胸大肌锁骨头)
6. 上干
C5+C6→上干
腋+肌皮+肩胛上神经→肩外展+屈肘
7.C7
神经纤维数:18095-40576
主要组成:桡神经、肱三头肌长头 (伸肘)、桡侧伸腕肌 (伸腕)、伸指总肌 (伸指)
参与组成:肌皮神经 (肱肌)、正中神经 (屈指浅肌)、尺神经 (尺侧屈腕肌) 、胸背神经 (背阔肌)
8.C8
神经纤维数:14636-41246
主要组成:正中神经(掌长肌 屈拇长肌 屈指深肌)
参与组成:桡神经、尺侧伸腕肌、伸拇长肌、尺神经 (指深屈肌) 肩胛下神经 (肩胛下肌) 、胸前内侧神经 (胸大肌胸肋部)
9.T1
神经纤维数:12102-35600
主要组成: 尺神经、手内部肌 (对掌对指, 伸指间关节)
参与组成: 桡神经 (示、小指固有伸肌)、正中神经 (旋前方肌, 大鱼际桡侧半)、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。
臂丛损伤诊断
有无臂丛损伤--二大神经组合
锁骨上下损伤区别--二块肌肉检测 (胸大肌, 背阔肌)
节前, 节后鉴别--二个体征的检查 (耸肩, Horner 征)
节后损伤程度的判定--临床与肌电的配合(部分、完全)
1. 有无臂丛损伤
五大神经中任何两支同时损伤 (非切割伤)
手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障(被动活动正常)
手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)
2. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别
锁骨上部臂丛 = 根干部
锁骨下部臂丛 = 束枝部
锁骨部臂丛 = 股部
胸大肌正常:外侧束以下病变 (锁骨下部)
胸大肌异常:外侧束以上病变 (锁骨上部)
背阔肌正常:后束以下病变 (锁骨下部)
背阔肌异常:后束以上病变 (锁骨上部)
3. 根干与束支的定位:五大神经组合诊断
腋 + 肌皮 -- 上干
腋 + 桡 -- 后束
肌皮 + 正中 -- 外侧束
正中 + 尺 -- 内侧束 下干
影像学检查
X 线椎管造影:可显示椎管内的神经,属于有创性检查,解剖结构重叠大,细微结构显示差,且对椎管外神经病变不能显示。
超声:近年来,高频超声能在节前和节后神经损伤的诊断中提供有价值的信息。但无法全程观察臂丛全态,易受到肺气等造成的伪影干扰。
CT 椎管造影:空间分辨率相对高、无解剖重叠、但也属于有创性检查,且椎管外神经与周围肌肉组织密度分辨率差、也不能有效显示。
MRI:具有空间及软组织分辨率更高、可以全面显示周围神经的形态,病变及毗邻关系臂丛 MR 成像;无辐射、无创、操作简便、多平面扫描、良好的软组织对比度等优势, 是诊断臂丛神经病变的首选影像学检查方法。
臂丛神经损伤的治疗
1. 保守治疗
1)指征
病程<3M(节后)病程在 3~6 个月.
体征、症状进行性好转
MNCV、SNAP 出现
2)方 法
神经营养药物
VitB1、B6、B12、地巴唑、弥可保、神肌冲剂
神经肌电刺激仪
肢体主动与被动的功能训练
2. 手术治疗
手术指征、开放性损伤、节前损伤、合并腋动脉损伤
保守治疗无效
参考文献等相关资料:
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[2] 张华麟, 汤奉琼. 臂丛神经损伤患者应用磁共振成像诊断效果评价 [J]. 智慧健康,2020,0(6):3-4.
[3] 唐雨, 于加贝, 王翠, 王猛, 谷瓅. 磁共振成像 3D-STIR-SPACE 序列对臂丛神经节后损伤的诊断价值 [J]. 实用医学影像杂志,2019,20(1):25-27
[4] 陈春妙, 程淑芳, 胡祥华, 林桂涵, 卢陈英. 三维 MRI 在臂丛神经损伤临床诊断中的应用价值 [J]. 浙江创伤外科,2020,25(1):189-191.
作者简介
李梅勇
从事医学影像工作十余年,在影像诊断及技术方面均有较丰富的临床经验。
擅长:DR、CT、MRI 的诊断及技术,对四肢关节常见病、疑难病例有一定临床经验及研究。
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