一、病史及诊疗经过:
病史:
患者男性,60 岁,因左髋部胀痛不适 2 月,加重 1 周就诊;
既往高血压病史 10 余年,口服降压药治疗,否认手术史、外伤史;
体格检查: 脉搏 98 次/分,呼吸 19 次/分,血压:182/100 mmHg;神清语明;左髋部疼痛、轻度活动受限。
相关检查:
2024-10-30 当地髋关节 MRI 示:左侧股骨头、颈及粗隆异常信号,考虑肿瘤性病变,请结合 CT 检查;
2024-12-05 当地髋关节 CT 示:左股骨上段良性骨肿瘤或肿瘤样病变(内生软骨瘤?)并病理性骨折;
2024-12-05 当地复查髋关节 MRI 示:左侧股骨头、颈及粗隆异常信号,考虑肿瘤性病变,与前次 MRI 对比未见明显变化(良性?),建议上级医院近一步检查。
二、本院 PET/CT 图像及诊断
本院 PET/CT(18F-FDG)表现
左侧股骨上端(股骨头颈、粗隆间)可见不规则低密度影,密度欠均,边缘可见高密度硬化,其内见点状钙化,骨皮质膨胀、变薄,局部骨皮质连续性中段,伴周围软组织肿胀、髋关节腔积液,放射性摄取不均匀增高,中央区可见类圆形放射性摄取缺损区,SUV 最大值为 13.4。
PET/CT(连续图骨窗轴位 1)
PET/CT(连续图骨窗轴位 2)
PET/CT(连续图骨窗轴位 3)
PET/CT(连续图骨窗轴位 4)
PET/CT(连续图骨窗轴位 5)
PET/CT(连续图骨窗轴位 6)
PET/CT(软组织窗 1)
PET/CT(软组织窗 2)
左侧股骨上端(股骨头颈、粗隆间)可见不规则低密度影,密度欠均,边缘可见高密度硬化,其内见点状钙化,骨皮质膨胀、变薄,局部骨皮质连续性中段,伴周围软组织肿胀、髋关节腔积液,放射性摄取不均匀增高,中央区可见类圆形放射性摄取缺损区,SUV 最大值为 13.4。
PET/CT(软组织窗 3)
PET/CT(软组织窗 4)
PET/CT(软组织窗 5)
PET/CT(软组织窗 6)
PET/CT(冠状位软组织窗、骨窗融合图)
PET/CT(矢状位融合图)
PET/CT 诊断描述:
左侧股骨上端(股骨头颈、粗隆间)可见不规则低密度影,密度欠均,边缘可见高密度硬化,其内见点状钙化,骨皮质膨胀、变薄,局部骨皮质连续性中段,伴周围软组织肿胀、髋关节腔积液,放射性摄取不均匀增高,中央区可见类圆形放射性摄取缺损区,SUV 最大值为 13.4
PET/CT 结论:
左侧股骨上端骨质破坏,周围软组织肿胀,代谢明显增高,考虑恶性肿瘤(软骨瘤恶变),并病理性骨折、关节腔积液;
建议: 穿刺病理协诊。
穿刺病理:
三、软骨肉瘤临床及影像学表现
概述
★流行病学与病理基础:发病率:
占原发性恶性骨肿瘤的 10-15%,仅次于骨肉瘤。
病理分型:
普通型(90%)、去分化型、透明细胞型、间叶型等。
分级:
1-3 级(低、中、高恶性),去分化型为 4 级,分级影响预后与治疗方案。
★好发部位与临床表现:常见部位
:骨盆、股骨近端、肱骨近端、肋骨、脊柱。
症状:
局部疼痛、肿胀,深部病灶(如骨盆)可因压迫症状就诊。
影像表现
X 线及 CT:
溶骨性破坏: 边界不清,伴膨胀性改变,骨皮质内缘扇贝样侵蚀(超过皮质厚度 2/3 为恶性特征)。
软骨基质钙化: 典型表现为环状、弧形或爆米花样钙化,高级别钙化减少。
软组织肿块:分叶状,密度不均,黏液变性区呈低密度。
MR:
信号特点:
T1WI 呈等/低信号,T2WI 非钙化区呈高信号(透明软骨成分),钙化区低信号。
增强扫描:
环形或间隔样强化(纤维血管间隔),中心坏死区无强化。
侵袭性征象:
骨皮质破坏、软组织侵犯及骨髓浸润。
PET/CT(18F-FDG ):
代谢特征:18F-FDG 摄取(SUVmax)与恶性程度相关,低级别(SUVmax 2-4)、中高级别(SUVmax>5)。
诊断价值: 鉴别良恶性(内生软骨瘤通常 SUVmax<2)、分期、监测复发及转移。
局限性: 低级别可能假阴性,炎症或感染导致假阳性。
因而,PET/CT 可以指导软骨肉瘤穿刺活检部位的选择,提高病理诊断的阳性率,甚至影响病变分期;病灶手术根治是目前最有效的治疗方法,术前 PET/CT 检查能明确显示病变范围、邻近组织器官侵犯情况、是否有远处转移等有助于确定治疗方案,对疾病诊治具有重要意义。
骨软骨肉瘤小结
1. 影像诊断要点: 软骨基质钙化+骨皮质侵蚀+软组织肿块+中高 FDG 摄取→高度怀疑软骨肉瘤。
2. 多学科协作: 结合临床、影像、病理实现精准诊断。
3. 分级评估:MRI 信号均匀性、强化模式及 PET 代谢活性辅助分级。
4. 技术进展: 新型示踪剂(如⁶⁸Ga-PSMA)在复发监测中的探索。
5.PET 在软骨肉瘤中的价值:
①适用于术前分级、分期及术后监测,但需理解其局限性;
②诊断:FDG 摄取帮助区分低级别 vs. 高级别软骨肉瘤及良性病变(内生软骨瘤通常 SUVmax<2.0);
③分期:检测隐匿性转移(约 10% 初诊转移率);
④疗效评估:术后残留或复发监测(优于结构影像的早期代谢变化)。
6. 多模态影像对比:
①CT/MRI 的局限:难以评估肿瘤生物学行为;
②PET 的优势:功能代谢信息补充解剖细节,提高诊断信心;
③挑战与进展:假阴性/阳性:低级别软骨肉瘤可能摄取低,需结合其他示踪剂(如 NaF 评估成骨活性);
④新兴技术:⁶⁸Ga-PSMA/⁶⁸Ga-DOTA 肽类显像在软骨肉瘤中的探索。
参考文献:
1.《FDG PET/CT 在骨与软组织肿瘤中的应用指南》(J Nucl Med, 2022)。
2. 研究论文:*"Chondrosarcoma: Differentiation from Benign Lesions by 18F-FDG PET/CT"*(Eur J Radiol, 2021)。
3. 案例报告:*"⁶⁸Ga-PSMA Uptake in Recurrent Chondrosarcoma"*(Clin Nucl Med, 2023)。
4. 袁明智,黄永,任瑞美. 软骨肉瘤的影像诊断与鉴别诊断, 放射学实践 2012:27(8):893-7.
5. 刘国清, 黄信华, 许乙凯. 原发性软骨肉瘤的组织病理学与影像学表现的对比研究. 临床放射学杂志.2007;26(1):80-2.
6.Kim, Jun-Ho,and Seul Ki Lee."classification ofchondrosarcoma: From characteristic to challenging imagingfindings." Cancers 15.6 (2023):1703.
7. 软骨肉瘤的影像诊断与鉴别诊断. 医影诊断笔记.2024 年 07 月 11 日 08:07. 福建;
8. 软骨肉瘤影像诊断和鉴别诊断. 原创. 落意心冢. 南二影像.2022 年 07 月 03 日 20:46. 福建.
9. 宋乐 张卫方等,中国医学影像学杂志,2023 年 12 月 25 日. 骨骼肌肉影像学. 软骨肉瘤的 18F-FDG PET/CT 征象.
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