2021 年初，在内地居住的香港人昌哥（化名）刚过 60 岁生日不久，在某天洗澡的时候，他在自己腹部右上方，摸到一个突起的东西，这个突起摸下去不痛，但质感比较硬，推起来也没有挪动。
作为乙型肝炎病毒携带者，昌哥从未服用抗病毒药物，也没有定期进行身体检查。摸到这个硬物后，昌哥感觉惴惴不安。想到身边有亲友，因肿瘤去世，他的不安更甚，再加上，发现这个硬物后不久，昌哥开始出现腹痛，避无可避，才决定求医。
在内地医院，昌哥接受了计算机断层扫描（CT）和正电子发射断层扫描（PET）的检测，检测结果显示，他身上的「硬物」已在他右肝潜伏已久，这是一个有 16～17 厘米的大型肿瘤。该肿瘤不仅巨大，而且已经侵犯了右肝静脉、下腔静脉及上腹淋巴结，根据美国癌症联合委员会（AJCC）的癌症分期手册，该体积指示可能为 T3 级或更高级别的肿瘤。另外，甲胎蛋白（AFP）的水平高达 82,200 ng/mL，远超正常值（<7 ng/mL），这进一步证实了其疾病的高度恶性和活跃性。
面对上述如此严峻的检查结果，内地医生将其预后不佳的情况向昌哥及家人解释了一番。和家人商量后，昌哥決定返港求医，找到了香港综合肿瘤中心临床肿瘤科专科医生张宽耀医生寻求帮助，并希望了解一下是否还有新的治疗意见和方案。
回港就医，挑战很大
病情恶化得很快，距离确诊没多少天，昌哥已经开始感受到肿瘤的侵袭力，迁延到背部的剧烈疼痛，令他举步维艰，几乎无法行走。张耀宽医生评估认为，昌哥当时情况并不具备进行手术/切割肿瘤的条件。
昌哥当时身体虚弱，疼痛明显，且肿瘤体积规模巨大，位置险峻，同时，肿瘤亦已侵犯重要血管。肿瘤的大体积和转移，意味着局部治疗选项，如手术切除或局部消融，亦不再可行。而且，患者对化疗和其他系统性治疗的反应可能也受到限制。
这种情况要求医疗团队考虑更为创新和多学科的治疗方法，可能包括靶向治疗和免疫治疗，张宽耀医生在了解到全部情况后，给予昌哥很多鼓励和支持。
第一阶段治疗情况，未如理想
张宽耀医生在香港医疗体系服务近 30 年，对肿瘤治疗的前沿方法有深入了解。考虑到患者的具体情况，他提出了使用体内精准放疗的方案，这一方法涉及注射含有放射性同位素钇-90（Y-90）的微球，直接靶向肿瘤区域，以期局部控制肿瘤。
这种被称为选择性内部放射治疗（SIRT）的 Y-90 微球治疗，通过肝动脉将直径为 25-35 微米放射性的 Y-90 永久嵌入在的微球中，直接送达肿瘤组织。它利用放射性β粒子的高能量杀伤癌细胞，以及周围的新生血管，同时尽量减少对周围健康组织的影响。随着技术的发展，Y-90 射频栓塞疗法在治疗肝脏的原发性和继发性恶性肿瘤方面得到了越来越广泛的应用.
在治疗前的准备阶段，患者通常需要进行肝动脉造影和放射性示踪剂测试，这是为了模拟治疗并评估放射性微球的潜在分布及预计覆盖的肿瘤范围。模拟结果显示患者存在较高风险的肺部分流，即放射性微球可能从肿瘤区域流失到非靶向区域，如通过肝动脉流向肺部。这可能导致严重的副作用，比如致命的放射性肺炎。此外，肝部分流还意味着实际到达肿瘤的放射性微球数量减少，从而影响治疗效果。因此，考虑到这些风险和潜在的并发症，医疗团队决定调整治疗方案。
尝试口服靶向治疗，但效果未如理想
患者在体内精准放疗（Y-90 微球治疗）未能实施后，转而尝试了口服靶向药物治疗，如乐伐替尼，通常用于无法手术或局部治疗的 HCC 患者，它们通过抑制肿瘤内的信号通路和血管生成来限制肿瘤生长。然而，尽管靶向疗法在一些患者中显示出疗效，但在这位患者身上，两个月的治疗后，病情不仅没有改善，反而出现恶化，这可能是由于肿瘤的基因变异或肿瘤微环境的复杂性使其对这些药物产生了抗性。
面对病情的恶化，2022 年 2 月，张医生决定为患者改用免疫组合治疗。
这在近年来已成为中至晚期肝癌的一线治疗选择。免疫组合治疗结合了阿替利珠单抗（Atezolizumab）和贝伐珠单抗（Bevacizumab），前者是一种检查点抑制剂，可以解除肿瘤对免疫系统的抑制，激活患者自身的 T 细胞以攻击癌细胞；后者是一种抗血管增生药物，通过阻断肿瘤的血管生成，切断肿瘤的营养供给。
自 2020 年《新英格兰医学杂志》（NEJM）报道阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗不可切除的肝细胞癌的全球性、开放标签、3 期临床试验结果后，上述诊疗方案为众多无法手术的肝癌患者带来福音，本患者也不例外。
自开始接受免疫组合治疗以来，患者的 AFP 水平从一个极高的指标 82,000 ng/mL 显著下降至 1.8 ng/mL，这一显著的改善标志着肿瘤负荷的大幅度减少。CT 和 PET 扫描结果显示，原本巨大的右肝肿瘤缩小至 10 cm，周围的活跃性明显降低，同时其他肝内转移、下腔静脉肿瘤以及淋巴转移均未检测到，肿瘤被重新分期为 TNM 第二期。
这些影像学结果表明，经过 12 个月的治疗，肿瘤有了显著的收缩，且患者的肝功能维持在良好水平，此时，昌哥的「肝况」具备了手术的可能。
手术顺利，切除的部分无发现癌细胞
在经历了一系列免疫治疗后，昌哥身体状况得到了显著改善，张医生和潘教授等，组成兼具多学科团队（MDT），团队经过深入讨论和准备，最终在 2023 年 3 月接受了右肝切除手术。
手术后，患者恢复顺利，肝功能测试结果正常，显示出肝脏具有良好的代偿能力。令人鼓舞的是，术后病理报告揭示，经免疫治疗，病灶原本的癌细胞已完全消失，切除边界清晰，切除部位为肿瘤周边的发炎反应，这表明手术取得了极大的成功。
为了确保癌症不会复发，患者在切除肿瘤后继续接受免疫组合治疗，以消灭任何可能残留的潜伏癌细胞。持续的治疗进一步降低了甲胎蛋白的水平（Alpha-fetoprotein，AFP），术后数月，这项被称为「肝癌指数」的指标，均维持在<0.6 ng/mL 的水平，远低于正常范围的上限。
到了 2023 年 9 月，最新的影像学结果显示患者体内不再有肿瘤存在，肝脏清零状态表明治疗效果显著，患者的整体健康状况也保持在正常水平。
1/10，是幸运，也是必然
一项由 Kudo M, Finn RS, Galle PR 等人在 2022 年发表于 Liver Cancer 的研究，有 43% 肝癌患者在接受免疫组合治疗后，肿瘤体积有减少，或病情得到部分改善。而有约十分之一（11%）的「幸运」患者，更是达到了完全响应率，即他们的肿瘤完全消失。
另一项发表在 2023 年的研究，则指出，免疫组合治疗（使用阿替利珠单抗和贝伐珠单抗）与痊愈性治疗（如手术、消融或高选择性栓塞化疗），使得 35% 的患者实现了完全缓解（瘤体消失），而 23% 的患者进入无需药物治疗的状态。
本例的患者昌哥，就成为了那幸运的「1/10」，他体内的肿瘤，对免疫组合治疗有出色的响应。他不仅在治疗后肿瘤降期，而且在配合外科手术及第二个流程的免疫治疗后，瘤体完全消失，显示出无需进一步用药治疗。
这样的医疗成果是患者的幸运，但也是医学进步，患者和医疗团队共同努力、坚持不懈追求最佳治疗方案的结果。作为这一小部分有极好治疗反应的患者，他的成功治疗故事鼓舞了其他患者，或者可以带来一些鼓舞和希望。
小结
近年来，香港的医学工作者和研究者们，利用香港在药物引进和应用政策简化的管理优势，在免疫治疗的实践和应用上有着很好的成绩。和内地相比，香港的药物应用有更广阔的空间，更灵活的政策，医生也有更多的临床决策权。香港在免疫治疗方面的发展和成就，不仅体现了该地区作为医疗研究和创新的中心的潜力，也展示了在全球癌症治疗领域中的重要地位。
患者昌哥的经历，可能是他自身的幸运，但也离不开香港医疗系统的积极支持，像本文提到的张宽耀医生及其服务的香港综合肿瘤中心和临床工作者和研究人员将会在这一领域上持续努力和创新，为世界各地的癌症患者带来了新的希望和治疗可能性。
参考文献：
1. Finn R S, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 382(20): 1894-1905.
2. Kudo M, Aoki T, Ueshima K, et al. Achievement of complete response and drug-free status by atezolizumab plus bevacizumab combined with or without curative conversion in patients with transarterial chemoembolization-unsuitable, intermediate-stage hepatocellular carcinoma: A multicenter proof-of-concept study[J]. Liver Cancer, 2023: 1-18.
3. Kudo M, Finn R S, Galle P R, et al. IMbrave150: Efficacy and Safety of Atezolizumab plus Bevacizumab versus Sorafenib in Patients with Barcelona Clinic Liver Cancer Stage B Unresectable Hepatocellular Carcinoma: An Exploratory Analysis of the Phase III Study[J]. Liver Cancer, 2022: 1-13.
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