9 月 16 日，淮安市一院党委书记郑东辉深入临床一线——CKM 融合病区查房，结合典型糖尿病，糖尿病肾病合并冠心病患者的诊疗过程，深入探讨了慢病管理的标准化流程、「3+X」协作机制以及随访在慢性病管理中的重要作用。
本期案例
多年糖尿病，多系统损伤
患者禹先生（化姓），67 岁，糖尿病病史 10 余年，长期血糖控制不佳，近期因口干多饮加重就诊，检查发现糖化血红蛋白高达 13.1%，伴有糖尿病肾病、周围血管病变，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病及高血压病。冠脉 CTA 提示多处血管中重度狭窄，病情复杂且危重。
（1）精准评估，一步到位
CKM 融合病区充分发挥「3+X」模式优越性，患者第一时间接受了内分泌科、肾内科与心内科的联合诊疗。通过标准化评估流程，迅速完成了心、肾、代谢三大系统的全面评估，明确了糖尿病肾病、周围血管病变及冠心病的诊断，并及时启动抗血小板、调脂、降压、降糖等综合治疗。
（2）及时手术，力挽狂澜
由于患者冠脉存在重度狭窄，存在极高心血管事件风险，CKM 融合病区心内科团队及时完成冠状动脉造影，进行冠状动脉支架植入。此举充分体现了 CKM 模式下「心血管事件链」早期干预的重要性。
破局思维
探索慢病管理新思路
（1）标准化与个体化并重
郑东辉说，CKM 融合病区不仅要建立标准化诊疗路径，还要注重个体化治疗方案的制定，尤其是对于高龄、长病程、多并发症的患者，需联合多学科明确诊治方向，避免过度医疗，同时确保关键治疗不被延误。
（2）延伸医院服务到社区
郑东辉说，我们不仅要为患者制定个性化的院外管理方案，还需要依据标准化随访路径，执行定期随访、用药指导与生活方式干预，确保治疗从院内到居家的连续性，最终实现延缓疾病进展、降低再入院率的长期管理目标。
CKM 模式推动慢病管理迈向新阶段
此次查房不仅展示了淮安市一院在 CKM 融合诊疗方面的先进理念与实践能力，也体现了党委对慢病管理体系建设的高度重视。未来，医院将继续深化「以患者为中心」的整合式医疗服务模式，推动慢性病管理向更高效、更精准、更人性化的方向发展。
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