原创

大医之道|柴伟:甘做生命之门的守护者

一台手术顺利完成后,病人和家属往往对主刀医生感激不尽,对手术医生的高超技术赞美有加。殊不知,手术台上还有一群守护患者生命的麻醉医生。 今天,我采访的对象,就是被称为「『生命之门』的守护者」的麻醉医生。

只有小手术,没有小麻醉,

我每天的工作就像走钢丝一样。

——采访手记

一台手术顺利完成后,病人和家属往往对主刀医生感激不尽,对手术医生的高超技术赞美有加。殊不知,手术台上还有一群守护患者生命的麻醉医生。

今天,我采访的对象,就是被称为「『生命之门』的守护者」的麻醉医生。

大医之道|柴伟:甘做生命之门的守护者
大医之道|柴伟:甘做生命之门的守护者

柴伟,现任西安国际医学中心医院麻醉手术中心主任,博士生导师、主任医师、教授,第四军医大学唐都医院麻醉科原主任。中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会副主任委员,中国药理学会麻醉药理学分会常委,陕西省医学会麻醉学分会特聘顾问,陕西省医学会疼痛学分会常委。长期从事麻醉学的医疗、教学和科研工作,擅长麻醉药理和围术期器官保护。

手术室里的「生命守护者」

「军医系毕业后去麻醉科,当时,我不是很乐意,后来发现,麻醉科与想象中的不一样,就开始有了兴趣,并且最后『深陷其中』……」柴伟说。

1979 年,17 岁中学毕业的他,面临着人生的一次选择。军人家庭,父母都曾参与过抗美援朝,特别是受母亲学医的影响,柴伟自幼就埋下了学医的种子。1979 年,报考大学时,他果断选择了第四军医大学军医系(临床医学)。1984 年,因学习成绩优异留校,他被唐都医院麻醉科主任「钦点」进入麻醉科。从小对外科,特别是骨科感兴趣的他对麻醉了解甚少,对「钦点」麻醉科很有意见。随着对麻醉学的了解,柴伟在这个陌生的领域一干就是三十多年。

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当柴伟「深陷其中」时才发现,麻醉学与他想象的完全不一样。外科治病,麻醉保命。手术室里,外科医生往往专注于手术,而麻醉医生则负责病人生命体征的维护。病人麻醉后,呼吸没有了,如何处理?术中失血,血压下降了,该用什么药?如何保证生命体征平稳,安全度过手术关?都是麻醉医生的责任。一个麻醉医生往往需要广博的知识面,柴伟因此对麻醉工作产生了浓厚的兴趣。

内科治病是慢性的,尤其是一些慢性病的治疗,就是以天、月或者年慢慢来调整和纠正,而麻醉医生是按分、秒来抢救的。比如手术台上的患者,血压突然升高了,麻醉医生需要迅速作出准确的判断,是要求术者注意操作还是改变麻醉深度?快速处理升高的血压同时应判断出患者的高血压是否同时伴有血容量不足等其他问题?是否需要给予预判性处理?小小的血压升高的处理就饱含了复杂的多专科医学知识。因此,优秀的麻醉医生必须具备广博的知识面。

上世纪 80 年代采用普鲁卡因点滴麻醉,没有麻醉机,也没有监护仪,全凭麻醉医生的经验与手感。「一只手捏皮球控制患者的呼吸比,另一只手还要摸着患者脉搏,摸脉搏的规律和波动的强弱,拿听诊器听呼吸音,才能保证病人的生理、病理在比较良好的状态下,正常人的呼吸是 10~16 次,就这么练,我一天要练 8 个小时。」回忆起过往,柴伟记忆犹新,每隔 3~5 分钟,有时需要更短的一分钟,必须要拿手工的血压计测血压,通过这些感知病人整体的血流状况。在整个手术过程中,对一些病理生理或内部循环平衡变化很大的危重病人来说,如何维持病人内环境稳定,保障围术期安全,对麻醉医生提出更高的挑战。

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「那时,麻醉风险比现在大得多!」柴伟说,才工作时,手术室里常遇到心跳骤停的患者,好在后来都抢救过来了。因此,抢救对麻醉医生来说是得心应手的。柴伟自信地说,在唐都医院抢救能力最强的应该是麻醉科医生。在唐都医院,柴伟一路晋升为副主任医师、主任医师,副教授、教授,并且负责麻醉科全面工作 20 年。越来越多的橄榄枝抛向他——1986 年在北京协和医院麻醉科进修心脏外科麻醉一年,先后赴日本、加拿大等多国进修交流。2006 年,由国家基金委委派,他做访问学者在美国纽约大学和华盛顿大学访问一年。他主持和参与国家自然科学基金面上项目 6 项,军队及省部级课题 5 项。获国家科技进步二等奖 1 项、军队及陕西省科技进步一等奖各 1 项,获军队医疗成果三等奖 3 项。获得中国医师奖及军队院校「育才奖」银奖。发表论文 150 余篇,其中 SCI 收录 15 篇;参编著作 5 部。此外,柴伟还担任《临床麻醉杂志》和《中华麻醉学杂志》通讯编委,国家卫生部主管的医学参考报麻醉学频道编委。

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上世纪 90 年代后,尤其近年来,麻醉学发展迅速,麻醉的药品技术和新理念等更迭迅速,相对麻醉安全也大大提高,由从前万分之几的麻醉意外和死亡率,降低到十万甚至二十万分之一。

当一个个脆弱的生命因自己的参与而起死回生时,是麻醉医生感到最有价值、最为欣慰的时候......

对患者的生命体征作出「预判」

有人说,麻醉医生是集检验、护理等职于一身,管理着病人的心跳、呼吸、血压等,是非常复杂的一项工作。从某种程度上说,病人的生命完全操控在麻醉医生的手中。

还有人说,麻醉医生要像千手观音一样眼观六路,耳听八方。此时,患者的生命状态反映在每一项跳动的数据中,每一秒、每一点细微的变化都可能是突发事件的前奏。数值的跳动牵动着麻醉医生的心跳,也是患者生命的时钟和抢救时机的警铃。

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患者一次手术,麻醉医生需要关注病人的各种指标多达几十甚至上百项。手术过程中,麻醉医生不仅仅是看着监护仪监测病人的生命体征,也要看手术台上医生具体的手术内容,还要看病人的皮肤、眼睛、排尿等情况变化,柴伟在 30 多年的麻醉工作中总结了三看:


一看显示器。 就是说,麻醉医生要看各种监护仪、麻醉机显示器上病人的血压、心率和心律、呼吸、血氧饱和度、体温等,并对这些信息了如指掌。

二看综合指标。 手术台上,医生手术的具体操作可能会引起病人的心跳、血压变化,麻醉医生要预估这些可能发生的变化,对下一步手术可能产生的影响有所预估,提前做好应对的准备,不会因为显示器上突然出现异常而手足无措或滥用药物。

三看患者趋势。 麻醉医生随时观察病人的皮肤温度、湿度是否合适,皮肤颜色是否正常,瞳孔大小,眼结膜是否充血,排出的尿液量和颜色是否正常等等,这样可以更好地掌握病人的身体状况。

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现代科学技术的发展解放了麻醉医生的双手。人工智能或许可以代替麻醉医师一部分的工作,却很难代替需要「预判」的工作。作为学科带头人和科室领头人,柴伟时常教导青年医师,单一的数字并不能代表病人当时的实际状态,要更多的看整个发展趋势和动态,通过不同的方法和通气方式以及液体的管理,整体调节人体平衡,维持患者在现有环境状态下的稳定,从而保障患者的安全。

西安国际医学中心医院 2019 年 9 月 25 日开诊到 2020 年 10 月 29 日,手术 9357 台,其中,三、四级手术超过 50%,这每一台手术都要有麻醉医生的参与。

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手术当天,麻醉团队要率先进入手术间,检查麻醉机、监护仪的工作状态,确认手术病人无误。面罩供氧,给患者进行合适麻醉... 这些前期工作都要精准完成。外科医生才能开始手术。手术中,除了保证麻醉维持,麻醉医生还要时刻监测患者的生命体征,包括心率、血压、呼吸、体温、电解质等各项数据,在保证患者生命体征平稳的同时,适时调整合理的血压、心率水平,控制呼吸与肌肉松弛度,为外科的各种操作创造条件。手术结束,外科医生退场,但麻醉医生的精神不敢松懈。此时最易出现麻醉并发症,比如血压高、心率快、拔气管呛咳、麻药代谢不完全、呼吸抑制等。患者苏醒并快速恢复是一个集智慧、经验、理论相结合的过程。在麻醉恢复室,专业的麻醉医生和护士会全程监护直至患者达到转运回 ICU 或病房的标准。

对于一般的手术患者,手术什么时间进行由外科医生来决定,而对于复杂的病人,能否进行手术,何时开始手术,能否实施麻醉,还需要麻醉医生对病人综合评估后方可确定。因为一场手术就像一趟航班,术前麻醉和术后苏醒就像飞机的起飞与降落,危险系数非常大,即使出现一点很小的偏差,也可能造成「机毁人亡」的严重后果。

围术期的管理很重要

所谓的围术期,就是从病人入院、术前准备,到手术一直到术后恢复,出院之前都属于围术期。现在,大家都提倡围术期的加速康复,从术前的检查用药、术中创伤、术后镇痛,术后的康复和恢复等,通过 MDT 多学科的协作努力,使患者体内环境调整至最佳状态。

麻醉学科的发展方向就是从控制麻醉中死亡率转移到控制围术期的死亡率!

只要手术有意义,麻醉的难度再大,我们也会想尽办法调整患者状态、制定合适的麻醉方案,为手术提供条件,保证患者的生命安全!

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手术台上瞬息万变,百密一疏便覆水难收。比如,老年人脏器功能储备与中青年相比较弱,大多合并基础疾病,如高血压、冠心病、呼吸系统疾病等,手术并发症几率增高,麻醉风险增大,在术前一定要做足准备,如何诱导?怎样监测?如何维持?等等,都要做好紧急意外状况的应对。

术前谈话也很重要,外科医生可能会谈手术的操作和并发症,麻醉医生要对麻醉药物麻醉技术和安全性,并根据病人的病症和手术创伤及麻醉方式做相应的综合说明。

只有小手术,没有小麻醉。

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语言是打破隔阂的坚冰,微笑是化解恐惧的良药。与患者及其家属友好沟通很重要,要从自身感受出发,用老百姓听得懂的语言谈病症发病基础,聊术前准备工作,讲术中管理办法,提醒术后注意事项,分析麻醉与手术可能出现的问题和解决方法。要站在患者角度思考问题,把手术期间可能出现的问题、应对的办法讲清楚,无形中缓解了患者的心理恐惧,增强了手术信心。

「手术结束病人能醒,术后病人恢复得好,笑眯眯对我说睡了一觉、真舒服。这时,职业的自豪感油然而生,心情最好。」柴伟笑着说。

麻醉医生的工作像护士、像工程师、像护工,甚至患者出院时,也分不清他们与外科医生的区别。

没有鲜花,没有掌声,没有迎宾曲……但他们无怨无悔,默默付出。

麻醉手术中心的高效率、高质量、高精准,夜以继日的高速运转,意味着能多一位患者被尽早安排手术,尽早祛除病痛的折磨,重返健康。

哪里有手术,哪里就有他们;

哪里需急救,哪里就有他们。

采得百花蜜,为谁辛苦为谁甜?

生死瞬间,深藏功名;

为爱坚守,为生命续航;

他们随时待命!

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