友谊路，东起兴庆路南口，西至劳动南路南口，长 5911 米，以南稍门分为东、西两路，始建于 1952 年，以纪念《中苏友好同盟条约》签订取名。这里的梧桐大道，美不胜收；这里的名胜古迹，一览无余；这里更是高校云集，人才辈出。陕西省人民医院于 1931 年由杨虎城将军创建，1953 年自西华门迁至黄雁村，坐落于友谊西路 256 号。历经九秩春秋，一个个学科由创立到壮大，时间的年轮里沉淀的不仅是学科发展的进化图谱，更是一代代省医人的初心与传承。
本期专访主题
老年病科的诊疗实践与提升
访谈嘉宾
尚亮，陕西省人民医院老年病院副院长、西院二病区科主任。任中国医师协会老年医学专业委员会第二届全国委员；中国老年保健协会高血压分会第一届全国常委；中国老年保健医学研究会保健管理分会第三届全国委员；中国老年保健医学研究会缓和医疗分会第三届全国委员；国家心血管病专家委员会第一届老年心血管专业委员会委员；陕西省医学会疗养保健分会第六届候任主任委员；陕西省抗癌协会肿瘤免疫诊疗专业委员会副主任委员；陕西省老年保健医学会第三届理事会常务理事；西安市医养结合质量控制中心副主任委员；陕西省决策咨询委员会委员。
Question 01
在医学体系中，老年病科与其他专科有着怎样的联系与差异？
尚亮：
老年病科与其他专科联系紧密且各有侧重。老年患者往往存在共病及其引发的功能衰退、生活质量下降及不良事件（如跌倒、谵妄）等。因此，老年病科在为老年患者诊治疾病时，必须遵循「个体化、综合化、连续性」的原则。老年共病的诊断和评估是一项复杂而细致的工作，需要依托老年综合评估进行，以全面了解老年人的身体功能、认知与心理、用药安全及社会支持等方面的情况，并在此基础上根据疾病状态，必要时与心内、呼吸、康复等多学科通过高质量会诊讨论模式，制定精准的治疗计划。
老年病科的独特之处在于其「全人诊疗」理念。随着专科医学快速发展，专注于单一疾病的精准治疗为患者解决关键病症，这在医疗体系中发挥着重要作用。而老年病科在此基础上，更关注老年人的整体健康。
Question 02
老年综合评估在老年病治疗中扮演着怎样的角色？具体包含哪些内容？
尚亮：
老年综合评估在老年病治疗中占据着举足轻重的地位，堪称老年医学的重要基石之一。它通过多个维度，全面且细致地洞察老年人的整体健康状况，为后续制定个性化、精准化的治疗方案提供了不可或缺的关键依据。
01
身体机能评估
在躯体健康评估板块，除了常规的血压、血糖、肝肾功能检查外，身体机能的评估是重点内容。这其中包括肌肉力量、平衡能力、日常生活自理能力、营养筛查等方面，可以更早地发现肌少症和营养不良的风险。
02
认知功能评估
老年人的认知功能容易出现不同程度的衰退，比如记忆力减退、思维能力下降等。所以，认知功能评估在老年综合评估中同样关键。在实际操作中，我们通常会借助专业的认知评估量表，如简易精神状态检查表（MMSE）等，来科学、准确地筛查老年人的认知状况。
03
心理状态评估
心理状态评估也不容忽视。在评估过程中，我们会与老人耐心沟通交流、密切观察他们的情绪变化，以进行初步判断，必要时还会使用专业的心理评估量表进行量化评估，从而更全面地了解老人的心理状况。社会环境评估主要聚焦于老人的家庭支持系统和居住环境等方面。这其中涵盖了对家属照护能力的考量、对家庭关系的了解，以及对老人居住场所中防滑设施、照明条件等细节的关注。
为了确保老年综合评估的准确性和全面性，我们构建了一套严谨规范的评估流程：首先由接诊医生、护士联合进行初次评估；其次，为保证评估准确性，再由科内老年多学科团队进行讨论，遇到较为复杂的情况时，还会组织院内多学科团队共同进行会诊。同时，我们将不断借力智慧医疗。数据显示，引入综合评估体系后，老年患者并发症发生率显著下降了 25%，非计划再入院率也降低了 18%，这为实现从传统的「治已病」模式向更具前瞻性的「治未病」模式转变提供了有力的支持。
Question 03
陕西省人民医院老年病科从创立至今，经历了怎样的理念转变？
尚亮：
陕西省人民医院老年病院的发展历程，也是一部与时俱进、不断理念革新的演进史。随着我国老龄化进程的不断加快，对老年医学既是机遇也是挑战，老年群体的健康需求日益多元化、复杂化，传统单一疾病治疗模式的局限性逐渐显现。为应对高质量发展的需求，3 年前，在医院的大力支持下，科室随老年病院前往国内头部标杆医院学习交流后，经过科室团队思考讨论，确定以 ACE（老年人急性期快速恢复病房）理念为抓手，成立涵盖重症、慢性病管理、营养、康复、安宁、院前院后延续服务等在内的 7 个医护一体化协作小组。这一举措让医护紧密协作，促进了科室老年多学科团队的发展，从多个维度关注老年患者的疾病健康需求，真正实现了包含预防、治疗、康复、护理的全人、全周期健康管理的理念落地。过去，患者常面临入院难、治疗周期长导致出院难的问题，甚至因担心出院后缺乏延续管理而不愿出院。如今，通过优化流程，患者入院无需长时间等待，入院后通过综合评估，明确入院主要问题及出院计划，多学科协作精准、有效地治疗急重疾病，同时关注共存老年综合征并给予相应措施，以实现快速恢复的目标。
自 2023 年起，科室护理团队加入医院的「互联网+护理上门服务」后，对于老年出院患者而言，缩短了从医院到家的奔波路途，降低了就医成本，减少了痛苦，带来了便利与舒适。此举措实行以来，实现了患者与科室共受益的效果，也在实践中体现了老年医学的核心理念——不仅让老年患者健康地活着，更要活得好。
Question 04
在团队建设中，「多学科协作」和「医护一体化」是如何实施的？对科室发展起到了怎样的作用？
尚亮：
在团队建设方面，我们深知协同合作的重要性，通过「多学科协作」与「医护技一体化」等模式，凝聚各方力量，为老年患者提供优质的医疗服务。
「多学科协作」是解决老年复杂病例的核心策略。老年患者常常身患多种疾病，涉及多个专科领域，单一专业科室的治疗难以满足他们的需求。为此，我们构建了完善的多学科会诊机制。除了科内各专业之间的协作，还积极邀请院外专家参与会诊。当遇到疑难老年危重症患者时，我们会通过远程会诊平台，与北京、上海等地的多学科专家进行沟通交流。此外，多学科会诊的模式不局限于传统专科，因治疗方式的多样化，我们必要时还会与检验科、药剂科、专科护理等科室进行讨论，以达到精准治疗的目标。例如，曾有一位 85 岁的老人因股骨骨折入院，同时还患有冠心病、房颤、慢阻肺和糖尿病等多种疾病，手术风险极大。我们以老年科为主导，联合心内科、呼吸科、内分泌科、麻醉科、检验科、药剂科、骨科等多个学科进行全面评估，最终制定出「内科精准管控风险+微创手术+术后早期康复」的个性化围手术期管理方案。手术顺利完成且无重大并发症，患者在术后两周就能借助助行器行走，极大地提高了患者的生活质量，也彰显了多学科协作在处理复杂病例时的强大优势。
「医护技一体化」是科室内部高效运转的重要特色。以往，医生开医嘱、护士执行的传统模式，在面对复杂的老年患者时，容易出现沟通不畅、信息不对称等问题。如今，我们成立了 7 个医护一体化协作小组，并加入康复技师和营养医师，以实现患者全面、快速恢复的目标。在这个模式下，医生、护士的角色不再局限于传统概念，护士的重要性和执行力得到了提升，在功能锻炼、评估病情、同医生反馈讨论更切合实际的治疗方案等方面发挥了关键作用，不断获得职业成就感。
这两种团队建设模式对科室发展起到了显著的推动作用。多学科协作让我们在老年危重症管理、围手术期管理等领域不断取得突破，即使是高龄患者也能得到更有效的救治和照护；医护技一体化则使医护之间的沟通更加顺畅，工作效率提高了 30% 以上，患者的治疗效果也得到了明显改善。
Question 05
在科研与教学方面，科室是如何从「临床为主」转向「研教并重」的？取得了哪些成果？
尚亮：
过去，科室工作只关注临床治疗，科研和教学相对薄弱。随着科室的发展，我们认识到科研是科室临床高质量发展的引擎，培养老年医学人才是科室持续发展的保障，两者与临床治疗相辅相成。
我们要求医护人员在临床工作中要有科研教学思维，要善于提出临床问题。科室应组织讨论，用科研思维去解决问题，甚至建立攻坚小组，改变「只埋头干活，不抬头看路」的工作方式；定期组织课内学习，培养会干、会说、会想、会写的闭环路径思维，营造并引导科室的科研教学氛围。
通过这些举措，科室在科研和教学中取得一些进步。近三年发表核心期刊及 SCI 论文 20 余篇，获得多项专利，多人获得院内人才项目资助，申报院内及省市级重点科研项目近 10 项，开展了 10 余项院内新技术，也极大促进了科室的业务开展。
Question 06
科室在老年危重症管理和安宁疗护方面有哪些特色理念和实践？
尚亮：
在老年危重症治疗方面，我们结合安宁疗护推行「友善管理模式」，尊重老年人身体状况和意愿，避免过度治疗，追求「有质量的生存」。曾有位 90 岁的老人因多脏器衰竭病危入住，家属起初要求全力抢救。但评估发现老人身体机能严重衰退，过度有创治疗不能改变患者预后。经与患者家属深入沟通，解释病情和治疗利弊，最终采用「友善模式」：既不有意延长生存时间，也不刻意缩短患者疾病进程的缓和医疗理念，给予患者有限度的无创综合治疗，安排家属陪伴、给予情感支持。患者临终前意识清醒，能与家人交流，在相对舒适的状态下逝世，让患者、家属、医护均得到了很好的临终关怀体验。
在危重症管理中权衡治疗利弊，选择合适的治疗方案；在安宁疗护时关注患者意愿和家属感受。老年危重症友善管理实践不仅提升了患者和家属满意度，也让医护人员对生命的意义有更深刻的理解。
Question 07
对于科室未来的发展，您有哪些具体的规划和期待？
尚亮：
当前，老龄化形势愈发严峻，在此背景下，我们对科室的未来发展有着清晰明确的规划，也满怀坚定的期待。
在学科建设领域，我们会持续深入贯彻老年医学理念，配合老年病院创建国家老年病区域医疗中心，发挥其影响示范作用。在现有工作基础上，我们将进一步优化 7 个医护技一体化协作小组的工作。比如，在营养小组中引入更为精准的膳食分析技术，为老年患者提供更科学精准的营养方案；在康复小组推广智能康复设备的应用，提升康复效果与效率，促使各个领域都达到国内先进水平。
科研和教学方面，科室将不断引进多专业博士、硕士团队，针对老年衰弱干预、多脏器功能不全等临床问题开展团队合作，聚焦机制和临床连续性研究，形成科室科研特色和方向。同时，完善人才培养体系，通过「送出去、请进来」的方式，选派医护人员加强学习交流，邀请行业专家来院指导，着力培养一批兼具临床实践能力与科研能力的复合型人才，为科室的长远发展筑牢人才根基。
基层推广和社会服务也是我们工作的重点方向。我们将持续深入区县和社区，积极建立更多合作基地，推动老年医学理念和技术下沉基层。更重要的是，我们致力于传播「积极老龄化」理念，让社会重新正确认识老年医学。衰老并非疾病，而是生命的自然进程，借助科学的干预和照护，老年人完全可以享有高质量、有尊严的晚年生活。我们期待构建一个充满人文关怀的老年医学科，让每一位前来就医的老人都能感受到尊重与关爱，让他们的晚年生活充满尊严和希望。这不仅是科室的发展目标，更是我们整个团队矢志不渝的使命。
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