急性髓系白血病（AML）是一种多发于老年人的疾病，随着年龄的增长，其发病率越来越高。近年来，随着治疗方案的优化，年轻 AML 患者的 5 年总生存（OS）逐渐提高，但 60 岁以上的患者无显著改善。本文有幸邀请到高博医学（血液病）上海研究中心上海闸新医院王椿教授就「异基因造血干细胞移植治疗老年 AML」进行精彩分享，带来该疾病的最新诊治经验。
目前，AML 已成为一种老年疾病，在美国其中位诊断年龄为 66 岁，老年 AML 患者不良核型的比例高，患者大多合并症及并发症多、状态差、对治疗耐受性差，不能耐受清髓性的预处理方案，因此老年 AML 患者的治疗仍不乐观。长期生存数据提高甚缓，且研究显示，接受强化疗方案的 AML 患者随着年龄增加早期死亡率也增加。
关于实现 AML 延长生存期乃至根治治疗目标的几点思考
当前，60 岁以下成人 AML 患者的完全缓解（CR）率达到 70%～80%，根治率约为 40%。而 60 岁以上成人 AML 患者的疗效仍无明显改善，尽管 CR 率可达到 40%～65%，复发率仍在 85% 以上，根治率仅约为 10%。
虽然，造血干细胞移植能延长生存期，但只有少数患者有机会接受造血干细胞移植治疗。2009 年 JAMA 杂志发表的一项荟萃分析，收集了 24 个临床试验的 6007 例 AML 患者数据。结果表明，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）使细胞遗传学高危（HR 0.69）及中危（HR 0.76）AML 患者在无病生存率（LFS）方面显著获益。但根据中国造血干细胞移植登记数据显示，2020 年行 allo-HSCT 的病例共上报 10042 例，年龄可分析例数为 10036 例，其中 60 岁以上人群仅占 1%，可见采用 allo-HSCT 方法治疗的人群中，老年人群所占比例非常低。
在移植前预处理方案选择方面，Blood 杂志发表的一项前瞻性研究显示，有合适供者，能行 allo-HSCT 患者的生存明显优于无合适供者的患者。老年患者中，予以减低剂量预处理方案生存优于非减低剂量预处理。随着年龄增长，AML 患者预后不佳，但年龄不是预后的决定性因素。2011 年 JAMA 杂志上一项研究考察了非清髓预处理方案在老年 AML 患者中应用的长期生存情况，结果显示，患者预后与年龄没有关系。另外一项前瞻性Ⅱ期临床试验纳入的患者年龄大于 55 岁，采用减低剂量预处理，亲缘全相合 allo-HSCT。结果显示，患者移植 2 年后累计复发率仅 36%，2 年 PFS 率为 51%，OS 率为 67%。患者预后与肿瘤恶性程度相关，年龄 60 岁以上与 60 以下人群没有显著差异。
单倍体移植方面，一项在老年 AML 中开展研究显示，中位随访 19 个月，患者 2 年 OS 率 42%，RI 24%；移植时达到 CR1/CR2 患者的 2 年 OS，PFS，RI 明显优于其他患者（61% vs18%，63% vs 19%，14% vs 33%）。6 个月内Ⅱ-Ⅳ级 aGVHD 发生率为 35%，Ⅲ-Ⅳ级 5%；2 年 cGVHD 发生率 9%，按年龄分层的 PFS 没有显著差异。进一步分析发现，供者年龄＜40 岁伴预后好/中等核型与患者总体预后良好相关；供者年龄＞40 岁或预后差的核型与患者总体预后较差相关。
曾领衔的一项老年难治复发髓系肿瘤患者 allo-HSCT 62 例研究初步结果：
- 患者发病时年龄在 60-64 岁的占 54.8%；55-59 岁占 37.1%；65-70 岁占 8.1%。
- 配型情况：单倍体移植为 30 例，亲缘全相合移植 19 例，非血缘全相合 13 例。
- 移植时疾病状态：治疗后缓解 22 例；治疗后未缓解 37 例；MDS-MLD 未治疗 3 例。
结果显示：6 例植入前死亡，均为 HCT-CI 3 分患者，其余均完全植入。中位随访 10（0.5-61）个月，患者 2 年 OS 率 68.4%±6.2%，DFS 率 66.8%±6.3%。单倍体移植中位随访 9（0.5-46）个月，1 年 OS 率为 71.1%±8.7%，DFS 率为 67.2%±9.1%。全相合移植中位随访 17（0.5-61）个月，患者 1 年 OS 率为 69.1%±8.9%，DFS 率为 66.3%±8%，2 年 OS 率为 54.3%±10.3%，DFS 率 47.3%±11.4%。另外，在复发率方面，与单倍体移植相比，全相合移植的 1 年复发率和 2 年移植相关死亡率（TRM）显著更高。
研究中的 AML 患者中位随访时间 10（0.5-46）个月，2 年 OS 率为 47.7±11.7%；MDS 患者中位随访时间 9（0.5-38）个月，2 年 OS 率 61.6±10.7%。移植时原始细胞＜20% 组：2 年 OS 为 68±6.9%；移植时原始细胞 ≥ 20% 组：1 年 OS 为 36.5±15.3%，p = 0.031，两组有显著差异。按 HCT CI 分组，HCT CI 0-1 分组：2 年 OS 率 72.5±6.3%；HCT CI ≥ 2 分组：1 年 OS 率为 12.5±11.7%。
综上，异基因干细胞移植在老年 AML 患者中仍是治疗的最佳选择。移植相关毒性与体能状态有关，如 HCT-CI。急性 GVHD 的发生率并未比年轻患者高，HLA 半相合移植在老年患者仍有可行性。老年 AML 患者发病率高，是未来 AML 治疗的重要组成部分。现阶段针对疾病还需要有更好的抗肿瘤效应的治疗方案，包括预处理方案改良、移植后免疫抑制剂的调整。同时，通过预处理方案的改良，降低移植相关毒性及早期死亡率，提高患者长期生存是临床重点探索的方向。
对于老年 AML 的治疗犹如攀越险峰，临床医生要有勇于挑战的精神。
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