近年来骨髓移植技术的发展非常迅猛，挽救了很多血液病患者的生命，使其能够长期生存。但很多患者在移植后会出现肺部并发症，发病急、预后差，严重影响患者的生存，因此移植后肺部并发症也一直受到医生患者的密切关注
近年来骨髓移植技术的发展非常迅猛，挽救了很多血液病患者的生命，使其能够长期生存。但很多患者在移植后会出现肺部并发症，发病急、预后差，严重影响患者的生存，因此移植后肺部并发症也一直受到医生患者的密切关注。
在由高博医疗集团与良医汇携手举办的造血干细胞移植大型在线科普义诊系列活动——「造血干细胞移植后肺部 GVHD 的诊断与治疗」主题科普义诊活动中，我们特别邀请到高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心、北京博仁医院呼吸与危重症资深专家张波教授进行科普解读，希望为大家带来更加规范的指导和帮助～
01 感染性和非感染性
移植后肺部并发症种类很多，首先可以分为感染性和非感染性。移植后长期服用免疫抑制剂、激素等药物，容易并发霉菌感染、细菌感染、病毒感染等，如卡氏肺孢子虫、绿脓杆菌、肠球菌、结核、应季的流感病毒甚至新冠等，并且少见的感染、混合的感染越来越多。
另一类主要是移植相关肺部排异以及免疫反应相关的并发症。目前国际上关于肺部 GVHD 的分类尚不明确，我们通过总结国内外专家经验发现可以根据移植后的发病时间辅助判断并发症的类型。
02 移植后不同时期的排异、感染
在移植后一个月内，易发生感染、肺泡出血、肺损伤等。而出仓后、白细胞功能恢复以后的一到三个月易出现各种感染和排异反应，如特发性肺炎综合症、肺泡出血等。
移植六个月后，机体免疫功能已经重建，这个阶段主要以各种排异反应为主，包括皮肤、胃肠道、眼睛、肝脏、黏膜、口腔、骨关节、消化道、肺等，一旦累及肺脏，会对肺功能造成影响，尤其对于儿童患者来说，对今后的生长发育、体能训练都有影响。
03 移植后「六大」肺部并发症
移植后肺部并发症有许多种，大致分为以下六大类：
特发性肺炎综合症表现为不明原因的大量渗出，影像学显示大白肺，患者会出现发热、缺氧、氧饱和度低等情况，严重时可能危及生命。
肺泡出血 综合症 是肺脏毛细血管受到损伤的反映，可以表现为急性出血、亚急性出血及慢性出血，与肺炎非常相似，患者可出现发热、喘憋、缺氧等症状。
间质性肺炎是指肺间质的病变，也可以表现为机化性肺炎，与细菌感染、真菌感染十分相似但需要鉴别，因为机化性肺炎需要激素、免疫抑制剂进行治疗，而感染截然相反，因此两者的鉴别非常重要。
嗜酸粒细胞肺炎发病时，可能血中嗜酸粒细胞并不高，因此常常难以识别。
肺动脉高压是肺血管内皮细胞受到损伤以后或免疫攻击后导致，它的临床表现不典型，易导致漏诊误诊。
闭塞性支气管炎也是常见的并发症。另外还有胸膜下弹力纤维增殖等。每个人的并发症都不同，治疗的手段也不同，因此首先要明确诊断，才能够进行个体化、针对性的治疗。
04 移植后肺功能的检查
移植后患者要保持高度警惕，每 2-3 个月需要复查肺功能，及早发现气道功能的下降、隐匿的排异反应。
由于移植患者血小板低、免疫功能差，因此很少进行开胸活检、肺穿刺等检查。气管镜也是常用的检查手段，特别是针对难治的感染，通过肺泡灌洗更容易找到病原菌，具有非常好的诊断价值。
高博医疗集团呼吸与感染诊疗会诊中心内镜室自 2020 年 10 月正式启用以来已开展多例支气管镜下肺及气管粘膜活检、气管镜下刷检、支气管肺泡灌洗、支气管镜下介入治疗等项目。
张波教授熟练地气管镜操作取样之后，还可联合北京博仁医院分子实验室及时进行 mNGS 检验及报告解读，实现跨学科协作，以最快的速度完成患者的精准诊断，已成功救治了多例疑难危重的血液病肺部并发症患者。
对于移植后肺部 GVHD 的治疗，激素是基础，但患者应用激素后常出现血糖增高、骨质疏松、感染风险增高、消化道溃疡等症状，因此需要联合用免疫抑制剂减少激素的用量，如芦可替尼、羟氯喹、美罗华、达沙替尼、西罗莫司等，根据不同的患者进行不同地调整，在感染与排异之间寻找平衡。
如果患者出现严重的感染需要先抗感染，因为感染的危险程度更高。
总的来说，移植后一定会存在排异反应，这种反应可轻可重，患者应当正确认识移植与排异，树立信心，与医生共同制定合适的治疗方案。
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