作者：贵黔国际总医院 张妍
患者信息：性别：女 年龄：57 岁
主诉：腰背部及双髋部疼痛 5 年，加重 10 天
现病史：5 年前无明显诱因出现腰背部及双侧髋部疼痛，疼痛发作无规律，间断发作，尚可忍受，无骨折，伴身高变矮，具体不详，反复就诊于外院疼痛科行改善循环、营养神经药物治疗，具体不详，稍缓解；10+天前无明显诱因上述症状加重，伴全身多处疼痛不适，活动后疼痛加重，就诊于我院查骨密度提示考虑「骨质疏松」，建议住院治疗。一般情况可，二便、睡眠、饮食可，体重无明显改变
既往史：2021-03-03 因病态窦房结综合征于我院心血管内科行「永久起搏器植入术 (VVI)」
个人史：个人史、婚育史、家族史无特殊。月经史：13 岁（5-7）/（28-30）42 岁，生育史：G2P2。
体格检查：身高 150 cm 体重 55 kg BMI 24.44 kg/m2
T: 36.8 ℃ P: 93 次/分 R : 20 次/分 Bp: 120/71 mmHg
查体：脊柱胸腰段稍后凸畸形，腰椎活动度明显受限，强迫体位，躯干部、颈肩部、脊柱、四肢痛觉敏感，有压痛、伴叩击痛，躯干、臀部、会阴区及双下肢浅感觉未见明显异常，肌周反射存在。双侧直腿抬高试验 (-)、加强试验 (-), 双侧 4 字试验 (-), 股神经牵拉试验 (-), 双侧膝反射、跟腱反射、踝反射正常引出，足趾远端感觉、血运、活动未见明显异常。奥本汉姆征 (-)、戈登征 (-)、拉塞格征 (-)、巴宾斯基征 (-)。心肺腹查体无特殊.
血常规、空腹血糖、血脂、二便常规、肝肾功能、心电图、胸部平片未见明显异常。
腰椎 DR 示：腰 1、腰 2、腰 4 椎体稍变扁，胸 12 椎体压缩性骨折；腰椎退行性病变。
胸椎 DR 示：胸 6、8、12 椎体压缩性改变伴脊柱胸段屈曲畸形；2 胸椎退行性病变。
骨密度检查：
区域 | 时间 | BMD 值（g/cm2） | T-值评分 | Z-值评分 |
腰椎 1 | 2021-3 | 0.774 | -3.0 | -0.9 |
2022-1 | 0.800 | -2.8 | -0.6 | |
腰椎 2 | 2021-3 | 0.801 | -3.3 | -1.2 |
2022-1 | 0.820 | -3.2 | -0.9 | |
腰椎 3 | 2021-3 | 0.732 | -3.9 | -2.1 |
2022-1 | 0.807 | -3.3 | -1.4 | |
腰椎 4 | 2021-3 | 0.696 | -4.2 | -2.6 |
2022-1 | 0.727 | -3.9 | -2.3 | |
L1-L4 | 2021-3 | 0.743 | -3.6 | -1.8 |
2022-1 | 0.780 | -3.3 | -1.4 | |
左侧股骨颈 | 2021-3 | 0.577 | -3.3 | -1.8 |
2022-1 | 0.573 | -3.3 | -1.8 | |
左髋关节 | 2021-3 | 0.620 | -3.1 | -1.9 |
2022-1 | 0.646 | -2.9 | -1.7 |
诊断思路：
一、是否是骨质疏松症？（定性诊断）
二、该患者骨质疏松的病因是什么？（病因诊断）
三、骨质疏松的严重程度？ （分层管理）
四、骨质疏松症如何管理？
一、 是否是骨质疏松症？（定性诊断）
骨质疏松症诊断标准：
2021 年和 2022 年骨密度检查：提示骨质疏松
区域 | 时间 | BMD 值（g/cm2） | T-值评分 | Z-值评分 |
腰椎 1 | 2021-3 | 0.774 | -3.0 | -0.9 |
2022-1 | 0.800 | -2.8 | -0.6 | |
腰椎 2 | 2021-3 | 0.801 | -3.3 | -1.2 |
2022-1 | 0.820 | -3.2 | -0.9 | |
腰椎 3 | 2021-3 | 0.732 | -3.9 | -2.1 |
2022-1 | 0.807 | -3.3 | -1.4 | |
腰椎 4 | 2021-3 | 0.696 | -4.2 | -2.6 |
2022-1 | 0.727 | -3.9 | -2.3 | |
L1-L4 | 2021-3 | 0.743 | -3.6 | -1.8 |
2022-1 | 0.780 | -3.3 | -1.4 | |
左侧股骨颈 | 2021-3 | 0.577 | -3.3 | -1.8 |
2022-1 | 0.573 | -3.3 | -1.8 | |
左髋关节 | 2021-3 | 0.620 | -3.1 | -1.9 |
2022-1 | 0.646 | -2.9 | -1.7 |
二、该患者骨质疏松的病因是什么？（病因诊断）
1、原发性骨质疏松症：
绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）
老年性骨质疏松症（Ⅱ型）
特发性骨质疏松（包括青少年型）
2、继发性骨质疏松症：
是由其他疾病、药物等多种原因所引起代谢性骨病
实验室检查 血清检查项目：
项目 | 结果 |
血钙 | 2.24 mmol/L（参考范围：2.08-2.65） |
血磷 | 1.14 mmol/L（参考范围：0.78-1.65） |
碱性磷酸酶 | 56.77 U/L（参考范围：50.00-135.00） |
维生素 D | 24.91 ng/mL（参考范围：30.00-100.00） |
甲状旁腺激素（PTH） | 35.33 pg/mL（参考范围：12.0-88.0） |
骨代谢标志物：
项目 | 结果 |
Ⅰ型胶原氨基延长肽（PⅠNP） | 69.40 ng/mL（参考范围：15.13-76.31） |
β-胶原特殊序列（β-CTX） | 0.87 ng/mL（参考范围：0.56-1.01） |
项目 | 结果 |
血清轻链 KAPPPA 定量 | 3.18 g/L（参考范围：1.70 - 3.70） |
血清轻链 LAMBDA 定量 | 1.92 g/L（参考范围：0.90 – 2.10） |
尿轻链 KAPPPA 定量 | ＜7.03 mg/L |
尿轻链 LAMBDA 定量 | ＜4 mg/L |
确定诊断：原发性骨质疏松症-绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）
三、骨质疏松的严重程度？（分层管理）
骨质疏松症主要治疗目标是降低骨折发生风险，2022 版指南指出目前骨质疏松症的药物治疗已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略
符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者
骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素，均属于极高骨折风险者：
Ø 近期发生脆性骨折（特别是 24 个月内发生的脆性骨折）
Ø 接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折
Ø 多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）
Ø 正在使用可导致骨骼损害的药物，如高剂量糖皮质激素（≥ 7.5 mg/d 泼尼松超过 3 个月）等
Ø DXA 测量骨密度 T-值<-3.0
Ø 高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史
Ø FRAX®计算未来 10 年主要骨质疏松骨折风险>30% 或髋部骨折风险＞4.5%
患者最终诊断：
1 骨质疏松症 绝经后骨质疏松症（极高骨折风险）
2 腰椎压缩性骨折（腰 1 陈旧性）
3 胸椎压缩性骨折（胸 6、胸 8、胸 12 陈旧性）
4 维生素 D 不足
5 心脏瓣膜置换术后状态
四、骨质疏松症如何管理？
骨质疏松症及其骨折的危险因素众多
骨质疏松症危险因素
1 不可控因素
种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等
2 可控因素
不健康生活方式：体力活动少、阳光照射不足、吸烟、饮酒、过量饮用含咖啡因的饮料、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、体重过低等、
影响骨代谢的疾病: 内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肝肾及心肺疾病等
影响骨代谢的药物: 包括糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物和过量甲状腺激素等
骨折危险因素
低骨密度：低骨密度可以解释约 70% 左右的骨折风险
既往脆性骨折史： 既往骨折发生次数越多，后续发生骨折的风险越大
跌倒：跌倒是骨折的独立危险因素，老年人跌倒后骨折发生率约为 1/3
其他：所有可引起骨质疏松症的危险因素；糖皮质激素、过量饮酒等是独立于骨密度外预测骨质疏松性骨折风险的因素
骨健康基本补充剂为钙剂和维生素 D，所有抗骨质疏松症的药物治疗均应该在充足的钙和维生素 D 基础上
维生素 D 缺乏的治疗--使用维生素 D 补充剂
对于骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物治疗期间，血清 25OHD 水平如能长期维持在 30 ng/mL 以上，则更为理想，但要注意当 25OHD 水平超过 150 ng/mL 时有可能出现高钙血症
每天补充 700～1000IU 普通维生素 D，能够降低跌倒风险。就骨质疏松症的防治而言，不建议患者常规单次补充超大剂量（＞50000IU/年）的普通维生素 D，可导致老年人跌倒风险升高
临床应用的活性维生素 D 及其类似物包括骨化三醇和阿法骨化醇等，推荐用于＞65 岁以上或血清肌酐清除率＜60 mL/min 者。不能根据血清 25OHD 浓度调整药物剂量， 而可依据血清 PTH 水平及骨转换生化指标，评估药物的疗效
(无论单独或联合使用，建议定期监测患者血清钙及 24 h 尿钙浓度，根据其水平调整药物剂量，避免药物过量所引发的高钙血症或高尿钙的发生)
- 使用活性维生素 D 或其类似物并不能纠正维生素 D 缺乏或不足
- 不建议一年单次口服较大剂量普通维生素 D 的补充
绝经后骨质疏松症主要是由于绝经后雌激素水平降低，雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长，导致其骨吸收功能增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度骨吸收，骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂，皮质骨孔隙度增加，导致骨强度下降。雌激素减少降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。
原发性骨质疏松症发病机制：老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失；另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反应状态。炎性反应介质肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)、白介素 (interleukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17 及前列腺素 E2(prostaglandin E2， PGE2) 均诱导 M-CSF 和 RANKL 的表达，刺激破骨细胞，并抑制成骨细胞，造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内均具有对抗氧化应激的作用，老年人性激素结合球蛋白持续增加，使睾酮和雌二醇的生物利用度下降，体内的活性氧类 (reactive oxidative species，ROS) 堆积，促使间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞凋亡，使骨形成减少。老年人常见维生素 D 缺乏及慢性负钙平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进。年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。此外，随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，使骨基质中的胶原分子发生非酶促交联，也会导致骨强度降低。
原发性骨质疏松症的发病机制
抗骨质疏松症的治疗：
根据骨折风险分层选择抗骨质疏松治疗药物
骨质疏松症主要治疗目标是降低骨折发生风险，2022 版指南指出目前骨质疏松症的药物治疗已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略
符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者
- 骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素，均属于极高骨折风险者：
- 近期发生脆性骨折（特别是 24 个月内发生的脆性骨折）
- 接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折
- 多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）
- 正在使用可导致骨骼损害的药物，如高剂量糖皮质激素（≥ 7.5 mg/d 泼尼松超过 3 个月）等
- DXA 测量骨密度 T-值<-3.0
- 高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史
- FRAX®计算未来 10 年主要骨质疏松骨折风险>30% 或髋部骨折风险＞4.5%
常用抗骨质疏松症药物的抗骨折疗效
- √表示具有降低骨折风险的作用
- a 此处的无证据应考虑为研究效力不足
- b 与接受 24 个月阿仑膦酸治疗的患者相比，接受 12 个月罗莫佐单抗治疗后再接受 12 个月阿仑膦酸治疗的患者，在第 24 个月时显示非椎体和髋部骨折风险降低
此患者骨质疏松治疗
生活方式：富钙、低脂饮食，防跌倒、晒太阳、适当负重运动
基础补充：碳酸钙 600 mg qd+维生素 D 滴剂 800 单位 qd
抗骨质疏松症治疗：地舒单抗 60 mg 半年一次皮下注射
每年进行 DXA 骨密度评估，定期进行骨转换标志物评估
关于抗骨质疏松症药物治疗期间的监测
1 治疗依从性监测：
- 普遍依从性差
- 有效沟通，树立信念
- 简化治疗方案
2 骨密度检测
- BMD 为临床实践中监测疗效的重要手段
- 首次治疗或改变治疗后每年重复骨密度测量
3 骨转换生化标志物
- BTMs 的变化早于骨密度
- BTMs 的变化超过 LSC 时，才具临床意义
- 若治疗期间需多次随访采集标本，应在相同时间采集标本并在同一实验室检测
4 脊椎影像学检查
每年记录精确的身高
身高缩短 2 cm 以上，需行脊椎 X 线影像学检查
若患者考虑短暂停药（或药物假期），应重复进行脊椎影像学检查以明确有无新发椎体骨折
患者骨质疏松症治疗监测：
A 2021 年 3 月骨密度检查
区域 | BMD 值（g/cm2） | T-值评分 | Z-值评分 |
腰椎 1 | 0.774 | -3.0 | -0.9 |
腰椎 2 | 0.801 | -3.3 | -1.2 |
腰椎 3 | 0.732 | -3.9 | -2.1 |
腰椎 4 | 0.696 | -4.2 | -2.6 |
L1-L4 | 0.743 | -3.6 | -1.8 |
左侧股骨颈 | 0.577 | -3.3 | -1.8 |
左髋关节 | 0.620 | -3.1 | -1.9 |
B 2021 年 9 月进行地舒单抗 60 mg 第一次皮下注射
2022 年 1 月骨密度检查
区域 | BMD 值（g/cm2） | T-值评分 | Z-值评分 |
腰 1 | 0.800 | -2.8 | -0.6 |
腰 2 | 0.820 | -3.2 | -0.9 |
腰 3 | 0.807 | -3.3 | -1.4 |
腰 4 | 0.727 | -3.9 | -2.3 |
L1-L4 | 0.780 | -3.3 | -1.4 |
左侧股骨颈 | 0.573 | -3.3 | -1.8 |
左髋关节 | 0.646 | -2.9 | -1.7 |
C 2022 年 3 月和 9 月进行地舒单抗 60 mg 皮下注射
2023 年 2 月骨密度检查
区域 | BMD 值（g/cm2） | T-值评分 | Z-值评分 |
腰 1 | 0.871 | -2.2 | -0.2 |
腰 2 | 0.842 | -3.0 | -0.9 |
腰 3 | 0.808 | -3.3 | -1.6 |
腰 4 | 0.742 | -3.8 | -2.4 |
L1-L4 | 0.804 | -3.1 | -1.4 |
左侧股骨颈 | 0.628 | -2.9 | -1.5 |
左髋关节 | 0.663 | -2.7 | -1.7 |
D 2023 年 3 月、2023 年 9 月、2024 年 3 月分别进行地舒单抗 60 mg 皮下注射
2024 年 5 月骨密度检查
区域 | BMD 值（g/cm2） | T-值评分 | Z-值评分 |
腰 1 | 1.386 | -2.1 | 4.3 |
腰 2 | 0.884 | -2.9 | -0.3 |
腰 3 | 0.822 | -3.1 | -1.2 |
腰 4 | 0.740 | -3.5 | -2.2 |
L1-L4 | 0.804 | -2.9 | -1.4 |
左侧股骨颈 | 0.631 | -2.8 | -1.3 |
左髋关节 | 0.693 | -2.5 | -1.4 |
注射 | 时间 |
第一次 | 2021 年 9 月 |
第二次 | 2022 年 3 月 |
第三次 | 2022 年 9 月 |
第四次 | 2023 年 3 月 |
第五次 | 2023 年 9 月 |
第六次 | 2024 年 4 月 |
骨转换标志物：
| Ⅰ型胶原氨基延长肽（PⅠNP） (ng/ml) | β-胶原特殊序列（β-CTX） (ng/ml) |
2021.07.13 | 116.1 | 0.689 |
2022.06.21 | 46.5 | 0.329 |
2023.07.10 | 54.1 | 0.285 |
2024.07.08 | 53.2 | 0.281 |
病例思考与总结:
1 上医治未病，中医治欲病，下医治已病。亡羊补牢为时晚矣
2 根据骨折风险分层选择治疗药物有助于骨质疏松症患者的长期管理。
好文章，需要你的鼓励
