让医生尊严执业：示范县天长医改走新路

医疗是一个极其复杂、庞大而严密的系统，即使上层建筑已经进行周密的设计和计量，由于各地实际情况不同，依然没人知道地方的路到底具体怎么走、怎样才算真正普惠大众。改革的路没有按部就班、没有捷径、没有统一的地图、也没有终极模式。

行走在探索的路上，可能会有问题，但也无需急于质疑和否定，探索变革中创新的要素、发现未来的征兆，一起共度艰难、同登彼岸，才是我们追寻的结果。

丁香园始终怀抱服务医生的初心，希望能在各地医改中发现让医生尊严执业、体现医疗服务价值的创新要素；也希望这些要素可以指引更多地方的医改设计、以探未来发展一隅。

随着国家卫计委主导的全国县级公立医院示范会 12 月 22 日在安徽省天长市召开，我们看到了天长县在提升医疗服务价值方面一些有目共睹的成绩：

2016 年医务性收入占比达到 60% 以上，人员支出占业务支出比上升到 36%，医务人员年均收入与 2012 年相比翻了一番；市人民医院和中医院的药费占比分别降低到了 27.2% 和 23%，县域内的就诊率达到 92.24%……这些数字实实在在地将实惠留给了民众，同时也把执业安全和尊严带给了医生。

在调研中，我们还发现，无论是医生还是普通村民，在谈到看病、治病时的满意度都很高。天长县的医改究竟做了哪些有益探索，切实使得医护人员在改革中获益呢？

1. 村级医疗创新服务模式：签约服务包、健康守门人

村医是乡镇居民的健康守门人、未病先防是最有效率的健康模式。本次走访的第一站是天长市新街镇卫生院，该院下辖 5 个村卫生室，服务人口总计 13630 人。在岗职工 18 人，核定床位 25 张。2016 年 1-10 月门诊量 45411 人，收入累计 513 万。

和医生的交流中我们了解到：康复理疗以及治未病科是改革后卫生院的主要收入来源。走访过程中发现很多具有特色的理疗和康复类项目。大诊室内有 10 多个居民正在使用该类服务，对院区提供的专业服务表示信任和满意。

另外一部分收入来自于近期开展的居民签约服务。服务包分为三档：初级包 20 元、中级包 100 元、高级包 200 元，需要居民自付费。签约包内容主要提供随访、健康教育、代购药品、转诊转院等服务。其中最重要、村民满意度最高、绑定性最好的是——电话随时随地的咨询和便捷的上门服务，有效地弥补了乡村互联网普及度相对略低的短板。目前的签约状况来看，居民多数选择了中级包，体现了专业医疗服务的吸引力。

2. 慢病免费治、满意度提高

新街镇辖区内家庭医生各渠道总计签约 4199 人，覆盖率高达 30.8%。安徽全省也提供了手机「家庭医生」app 客户端，目前还在初步运行阶段。

同期政府财政投入资金推进高血压、二型糖尿病患者的免费药物治疗工作。这项工作的同步开展大大提升了手机 APP 的签约效率。高血压签约 681 人次，签约率达 37.4%，糖尿病 166 人，签约率达 40.5%。双管齐下的创新让公共卫生服务收获了更多的群众认可，同时提高了患者的发现率、管理率和控制率。

3. 整合个体户、责任险保医疗

走访李家坡卫生室时感慨，麻雀虽小、五脏俱全，村卫生室硬件条件配备令人满意。卫生室共有 3 名村医，服务人口 2932 人。负责医生表示自医改以来，收入水平有了显著提升。2009 年天长县对个体村医诊室进行集中整合，村里不再有作为个体户的村医，村级卫生室的公信力显著提升。现在，县财政每年为卫生室购买医疗责任险，医生还有稳定的五险一金。

在卫生室工作，收入有保障、工作有尊严，少了医疗纠纷压力，执业放心安心。目前的卫生室收入主要由诊疗费、公卫服务、药品零差率补助、签约服务收入四块构成。医生没有后顾之忧，构成了良好医疗服务的基石。

4. 631 分配、管理更主动

天长全县共设立三个医共体，实行医保支付方式改革，按照服务人头实行总额预付、按季度拨付、按 146 个病种实行临床路径付费。其中中医院医共体服务 19 万人，共拨付 9500 万元；市人民医院医共体服务 25 万人，安康医院（民营）医共体服务 5 万人。

作为三个医共体的牵头医院之一，天长中医院有职工 600 余人，床位 650 张，开房床位 750 张。门诊住院楼 12 层，120 急救中心 4 层，7 个挂号窗口人头攒动。

葛院长回忆 2015 年，新农合资金缺口 100 万，医院运营困难。而 2016 年实行总额预付后，各医共体的控费积极性显著提升。大家使出浑身解数确保老百姓少生病，发病后确保快速康复，减少并发症。

2016 年预付总额截至目前仅中医院医共体就结余 500 万元， 结余部分的资金医共体内部按照县级 60%，乡镇 30%，村级 10% 分配。

若病人在辖区医共体解决不了自己健康问题，县级医共体牵头单位（如中医院）也会建议去县域内其他医共体诊疗，以减少整体医保基金支出。医共体之间会进行年终结算。若有其他医疗机构次均费用过高而造成基金浪费，在年底结算时，医共体牵头单位将组织专家对病例进行复核，实施专业化监管。

改革总体目标是县域内就诊率达到 90% 以上， 具体方法是把县外 5% 病人下转回来或留下来，把县级的 15% 病人下转到乡镇，以确保总额预付资金安全。