黑龙江：解读《规范和推进家庭医生签约服务实施意见》

近日， 省医改办、省卫生计生委、民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、省物价监管局、省中医药管理局联合印发了《关于规范和推进家庭医生签约服务的实施意见》（黑医改办发〔2016〕3 号）。现就有关内容解读如下：

1. 什么是家庭医生签约服务？

家庭医生签约服务是以家庭医生为核心，通过签约的方式，与城乡居民建立长期、稳定的契约服务关系，为签约居民提供约定的医疗卫生服务，满足群众长期、连续健康照顾需求。

2. 为什么要推进家庭医生签约服务？

当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。

家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

3. 目前我省家庭医生签约服务的开展情况如何？

2012 年，我省印发了《关于推行全科医生（团队）试点签约服务工作的指导意见》，全省各地结合实际积极探索，普遍开展了签约服务试点工作，目前全省签约服务覆盖率达到了 16.4%，重点人群签约服务覆盖率达到了 37.4%，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。

同时，也存在一些制约我省签约服务工作推进的问题。主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。

4. 开展家庭医生签约服务的总体思路和主要目标是什么？

推进家庭医生签约服务的总体思路是，按照国家和省深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕推进健康龙江建设、实现人人享有基本医疗卫生服务目标，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，以基层医疗卫生机构为平台，以医疗联合体为支撑 ，以优化服务内涵和完善人事薪酬制度为动力，推动家庭医生与辖区居民建立契约服务关系，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

推进家庭医生签约服务的主要目标是，在全省各市（地）全面开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、失独家庭、贫困家庭，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。

到 2017 年底，家庭医生签约服务覆盖率达到 30% 以上，其中重点人群、失独家庭分别达到 60% 和 80% 以上，农村「因病致贫、因病返贫」人口基本实现全覆盖。到 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

5. 谁来提供家庭医生签约服务？采取什么服务形式？

家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段，城市签约服务的家庭医生以社区卫生服务机构执业（助理）医师为主，农村签约服务的家庭医生以乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生为主。

基层医疗卫生机构符合家庭医生条件人员不足的，可由医联体上级医院选派医师（含中医类医师），或由基层医疗卫生机构返聘公立医院中级以上职称的退休临床医师，作为家庭医生在基层提供签约服务。非政府办基层医疗卫生机构（含个体诊所等）可以为居民提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐渐形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

家庭医生签约服务以团队服务形式开展。采取「3+X」方式组建家庭医生团队，「3」指家庭医生、公卫医生、护士，「X」指中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、计生专干、社（义）工、护工等。医联体上级医院选派中级以上职称医师（含中医类医师）提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。

基层医疗卫生机构可聘用符合条件人员，经过培训后作为团队成员承担与其能力相适应的工作。

家庭医生是家庭医生团队的核心，负责团队成员任务分配和管理，以及与居民签订服务协议，在医联体上级医院专科医师指导下，制定并落实治疗方案；团队成员按照责任分工，协助家庭医生落实签约服务内容；医联体上级医院专科医师，负责指导家庭医生明确患者病情诊断和制定治疗方案，以及带教家庭医生及团队成员。

6. 居民如何与家庭医生团队进行签约？

由县（市、区）卫生计生行政部门合理划分各基层医疗卫生机构签约服务责任区域。居民或家庭凭身份证或户口簿、居住证自愿选择家庭医生团队签订服务协议，约定服务内容、方式、期限和双方责任、权利、义务及其他有关事项。

签约周期原则上为一年，期满后居民未提出变更或解约要求的，可视为自动续约。履约期间，服务团队中家庭医生发生变更的，应重新签约。每个居民或家庭同期只能选择 1 个家庭医生团队签约，鼓励和引导居民与责任区内的家庭医生团队签约，也可跨责任区签约，建立有序竞争机制。每个家庭医生团队签约人数应控制在 2000 人以内。

同时，为加强医院与基层医疗卫生机构之间的对接，充分发挥医联体上级医院的技术支撑作用，居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，即视为自动与医联体上级医院建立契约服务关系，并享受相应的优惠政策。

7. 居民签约后能得到哪些服务和优惠？

居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务主要包括常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务主要包括国家基本公共卫生服务项目中针对个人提供的服务内容。

健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求的个性化服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药「治未病」服务、远程健康监测等。

家庭医生团队以「服务包」的方式向签约居民提供医疗卫生服务，基础「服务包」包含基本医疗和公共卫生服务内容，向所有签约居民提供；个性化「服务包」包含不同类型健康管理服务内容，向有相应需求的签约居民提供。

签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面可以享受相应的优惠政策。一是在就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。

二是在转诊方面，家庭医生团队将拥有医联体上级医院的专家门诊号源，签约居民可以通过家庭医生在上级医院预约挂号、预留床位。上级医院对通过家庭医生转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院服务。同时，简化签约患者向上级医院转诊审批手续，实行家庭医生负责制。

三是在用药方面，对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的签约慢性病患者，可将单次配药量延长至 1 个月。对于经家庭医生转诊至上级医院的签约患者，在回到基层时，视病情可继续延用上级医院处方药品（特殊药品除外）。四是在医保方面，对符合规定的转诊住院患者将连续计算起付线。

8. 家庭医生与私人医生有什么不同？

家庭医生与私人医生之间存在着根本不同。家庭医生主要提供公共卫生和基本医疗服务，关注的是居民的基本健康卫生服务需求，是整个医疗卫生服务体系的网底，家庭医生在维护居民健康、有序利用医疗资源与控制医疗费用方面发挥「守门人」作用。私人医生是满足少部分人群特需服务的一种服务，是以医疗行为为主，主要针对疾病问题，需要个人通过购买服务的方式来额外获得。

9. 签约服务费从哪里来？如何发挥家庭医生在合理控费方面的作用？

家庭医生团队为居民提供约定的服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源和社会保障、财政、价格等部门根据服务包内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素，按照合理补偿成本和有利于减轻签约居民负担的原则协商确定，并根据服务内容和成本变化适时调整。

家庭医生团队通过签约服务维护好签约居民的健康，是从源头控制医疗费用的重要措施。同时，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医联体实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。

10. 如何激励家庭医生团队更好地提供签约服务？

调动家庭医生团队的服务积极性需要采取多方面的激励措施。在收入分配方面，允许基层医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。各地在核定基层医疗卫生机构政府补助时，基层医疗卫生机构通过开展个性化签约服务获得的收入可不纳入核定范围，由其自主分配。

在核定基层医疗卫生机构绩效工资总量时，将综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，适当上浮地进行核定。在基层医疗卫生机构内部绩效工资分配中，可通过调整岗位系数或设立家庭医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。

基层医疗卫生机构通过开展个性化签约服务获得的收入，扣除直接成本后，70% 由家庭医生团队自主分配，30% 由基层医疗卫生机构统筹用于签约服务相关工作。家庭医生及其团队成员通过签约服务获得的个人收入不计入基层医疗卫生机构绩效工资总量，不冲抵个人绩效工资。医联体上级医院也要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。

有条件的地方可对通过相应评价考核的家庭医生团队和参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。

同时，在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向家庭医生倾斜，将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强家庭医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，开展全科医生特岗计划。在合理设置基层医疗卫生机构专业技术岗位结构比例框架内，适当增加全科医生中高级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀人员倾斜。

将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。加强家庭医生及其团队成员的继续医学教育，健全和落实医联体上级医院医生定期到基层开展业务指导制度和家庭医生定期到医联体上级医院、临床教学基地进修培训制度。按照国家规定开展优秀家庭医生及团队评选，对成绩突出的家庭医生及其团队给予表彰表扬，大力宣传先进典型。

11. 如何加强签约服务的绩效考核？

建立科学的绩效考核机制是促进家庭医生提供优质服务的关键。一是完善绩效考核标准。各地卫生计生、人力资源和社会保障、财政等部门要建立兼顾服务效果、服务效率与费用管理，以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊率和续约率等为核心的签约服务评价考核指标体系。

二是开展定期考核。各县（市、区）每年至少对基层医疗卫生机构开展一次家庭医生签约服务评价考核，并由基层医疗卫生机构对家庭医生团队进行绩效考核，考核结果要及时公开。三是建立挂钩机制。对基层医疗卫生机构的考核结果与医保支付和基本公共卫生服务经费拨付挂钩，对家庭医生团队的考核结果与团队和个人绩效分配挂钩。

对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。四是发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体，向社会公开的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，使家庭医生团队的服务质量和水平能够得到居民的及时反馈和评价，并作为绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。

12. 如何为签约服务提供技术支撑？

签约服务的顺利推进、签约双方的良性互动，离不开资源的协同共享和技术的有力支持。要积极促进不同医疗卫生机构间资源共享，利用「互联网+」、远程医疗等新技术，提高家庭医生、医联体上级医院医生和签约居民之间服务、互动的效率，节约成本、改善体验、提升绩效。

一是医联体上级医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，全部向基层医疗卫生机构开放。二是鼓励在医联体内组建检验中心、大型设备检查中心、影像诊断中心、病理诊断中心、消毒供应中心等，实现资源共享。三是完善家庭医生签约服务必需设施设备的配备，有条件的地方可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。

四是构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。五是通过远程医疗、即时通讯等方式，加强上级医院医师与家庭医生的技术交流。六是通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。

七是积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、智能分诊、候诊提醒、划价缴费、医保支付、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。