李海潮：优秀临床医学人才的培养理念和方法

2016 年 12 月 10 日，非公医疗十年发展大盘点暨美中宜和十周年庆典在北京盘古七星酒店顺利召开。本次大会由美中宜和医疗集团主办，丁香园承办。大会以「问道十年，不忘初心」为主题，细数非公医疗十年发展点滴，旨在探讨新医改背景下，非公医疗机构人才建设与品牌发展新思路。

下午关于人才的分论坛，开场的嘉宾是北京大学第一医院的副院长李海潮老师，他分享的题目是「优秀临床医学人才的培养理念和方法」，以下是李海潮院长的分享：

非常高兴来参加这次会议，我分享的题目叫做「现代临床医学优秀人才」。怎么定义优秀临床人才？直白的说就是一个会看病的好大夫，一个好大夫应该具备专业技能，具有人文精神。所以一个优秀的医生一定是专业技能和人文精神的结合体。进一步讨论这个问题，怎么样才叫会看病？现在国家推行分级诊疗，大医院里面存在的都是专科医生，而在基层存在全科医生，哪个大夫算是会看病的？大家的心目中更羡慕专科医生，认为他学识很渊博，能解决很多问题，但是全科又是控制医疗成本、解决大众看病问题的很重要的一个方面。另外，良好的人文精神靠什么体现？很多时候病人看病的时候期待得到专业的指导，但是现在有一个重要的理念，就是医患共同决策，怎么样平衡医患共同决策和权威意见，这都是我们需要思考的问题。

一个好的大夫、好的临床医师是这样的标准，我们应该怎么培养他？医学教育是整个教育里面特别活跃的一个分支，医学教育的变化非常快。现在大家公认医学教育有三个重要的阶段，

第一个就是一百多年以前，整个大学教育变得很科学，以前随便什么人都可以办一个大学，出来以后就可以当大夫，后来提出要求，在本科阶段要讲授解剖，而且要做实践，这样的大夫才是专业的大夫。

第二个阶段是，在 1969 年诞生了 PPR，基于问题的学习。因为医学的发展太快了，要学地知识越来越多，我们不可能把所有知识都学到，怎么去平衡学习和解决实际问题的能力？后来出现了基于问题的学习，我们的学习是基于问题服务的，打破了学科的壁垒。

第三个阶段是，最近提出的基于胜任能力导向的培养理念，一个好大夫应该胜任他的工作。非常遗憾的是，我们国家的医学教育还是处于第二个阶段。我们培养的人才是不是能够满足我们的需要？这就是我们需要思考的问题。

一个临床医生的培养有两个很重要的场所，一个是医学院，一个是临床教学院，这个医院应该有教学功能。

我们国家的教育现状，我曾经作为教育部的认证专家去一些医学院做一些认证工作，后来发现一个非常有意思的现象，在中国很多医学院的医学生们学习最大的目标就是考研，到什么程度？80%、90% 的医学生都要考研，因为他们认为考研才能获得更高的上升平台，到北上广这样更大更高的医学院去学习。但是我们国家的研究生考试跟我们期待的医学生的学习方式存在很大的差异。在一些高端的医学院有一些理念培养出来，希望我们培养的是医学科学家，他不光是大夫，他需要引领未来医学发展的方向。这两个目标差异很大，但是在现实中都存在。我们怎么样看待这样的问题？

学生面临的真切困难，一个学生五年毕业时候的教科书，怎么样在有效的时间里获得优秀的临床大夫需要具备的知识，这也是一个我们需要考虑的问题。在毕业后教育阶段，有一个很重要的学位叫做专业学位的研究生，跟它相对的是学术学位的研究生，这两个学位的培养模式在整个教育领域也有很大的分歧。为什么会有争议？很多人搞医学教育的更看中学术学位研究生，因为他更看中研究，研究会发论文。

高等职业教育在中国是有特指的，医生不是蓝翔，叫职业教育好像不是太合适，那就换一个词，叫专业教育。专业教育跟职业教育本身很多的相似点，后来为了做一个区分，让大夫心理平衡一点，就变成专业教育。专业教育跟职业教育区别于，专业是有学问的，把自己定位成上一个档次了。临床培养在很多情况下是符合职业教育的，因为职业教育要有职业人的素质。另外对创新的要求，你要做一个科学家，跟做一个临床大夫的差距是很大的。

医学院的老师们，在我上学的年代，很多医学院的老师以前都是临床大夫，后来转行做基础研究教育，做生理、生化、病理，现在这些医学院的老师发展目标改变了，所以具有临床背景的老师数量在明显下降，学生们碰到的老师以前可能是学植物学的，或者动物学的，去教临床医学学生的基础知识，他对未来这些孩子要成为一个什么样的人并不是很清楚，这也是面临的一个问题。

这是医学院里面学生的想法，一个教学院以前谈到职能的时候一定是教学、医疗、科研，教学是第一位的，医疗第二位，科研应该是部分有兴趣的人去做的东西。现在这个体系发生了改变，我们国家本科教育开始做认证，住院师也有一个认证体系，但是我们去看会发现，我们有很好的标准，但是我们的能力跟以前相比越来越差了，出现了剪刀的现象。很关键的原因就是热爱教育，并愿意为此付出的人有减少的趋势。为什么会这样？医疗这个市场很残酷，他要为生存而干，包括公立医院要思考病人有多少。科研功利化的倾向，很多重要的排名一定要看科研产生。这三个方面，医疗和科研都是刚需，教学成为最容易被挤压的，必须要为生存让路。

如果我们不能做好医学教育，未来的人才很难得到保证，没有很好的人才，医疗的质量很难控制，科研水平很难提升。所以有时候需要把眼光放的更长远一些，把一些眼前看不到的利益放在战略位置去思考，这样更合理一些。教学边缘化的表现，非公体制的各位大夫们可能不是很了解，在重要的教学院里面，愿意做教师的那些人体会是很深刻的，教师的待遇受到影响，热爱教育的人没有上升的空间，包括为了培养人才，我们需要给学生提供一个更扎实的培训，但是我们为了医疗效果，牺牲了给学生的培养，包括对住院师的培养，它属于萎缩的状态。

我们的问题是，一、临床医学教育的基本目标不够明确，学生不明确，老师不明确，到底为什么要科研不知道。什么样的背景会造成现在的现状？就是人才的培养体系。 

二、基础和临床脱节，一个医生的基础训练和临床训练要充分结合在一起，但是现在的老师包括课程体系并没有很好的做到这一点，所以脱节了，脱节就会造成一个问题，你教你的，我教我的，大家没有交叉，没有融合，各自的总量很大，学生学了这个要学那个，所以他的学习时间是有限的，而且他不太明白学基础是到底为什么，到了临床之后才会明白。这样的话，教育目标就变得不清晰了，而且效率底下。

三、医疗是一个非常特殊的教育情况，它牵涉到教育系统和卫生系统，卫生系统是人才的需求方，教育系统是提供方，医疗卫生人才的需求，应该是教育系统培养出来的人才和卫生系统的需求是匹配的，不能说今天骨科、眼科很赚钱，所以就多培养这样的医生。还有一个问题，人群的健康需求，我们经常说看病难看病贵，这样的声音是从哪个群体发出的？针对这些诉求，我们所做的医疗改革调整是不是解决了这样的问题？很多时候发出「看病贵看病难」的人群如果放在决策上来比较的话，这个问题是不存在的，真正看病贵看病难的是基层，基层有多少声音能上到决策体系呢？这就面临一个问题，就是我们的教育系统怎么样去匹配。

解决问题的路线图，一医教协同，一定要对教育需求有一个明确的指引，就是你要培养什么样的人才，培养人才体系要符合卫生系统的需求。二住院医师规范化培训。

一个优秀的医学人才到底是什么样的？这是今天讨论的中心，每个人的心目中对于一个好的大夫是怎么想的？相信大家包括非公机构对人才的理解可能比公有制的医院有更多的心得，因为人才对非公更重要一些，怎么评价一个人的能力？麦克利兰，哈佛大学的一个心理学教授，上世纪六七十年代，美国要派驻外联络官到不同的国家宣传，所以就选拔一些很优秀的人才，必须是特别高的学历，白人，有特别好的背景，后来发现这些人到岗位上去之后产生的绩效完全不一样，有的人确实很优秀，有的表现拙劣一些。这是一个美国的发展战略，所以很重要，让麦克利兰去调查，我们究竟怎么选拔一个优秀的人才？

麦克利兰采用行为事件访谈法，对优秀的人和一般合格的人做一个界定，后面得出一个很重要的特质，什么是优秀外交联络官的特质？第一是跨文化的人际敏感性，二是对他人的积极期望，三是快速进入当地政治网络的能力。后来麦克利兰写了一篇很重要的文献，传统的智力和能力倾向测验不能预测职业成功或者生活中的其他重要成就。刚刚讲到的背景大家应该可以了解到，胜任也可以理解为能力，他一定是一个优秀人才的模式。他不光是一个胜任岗位的问题，而是一个优秀的人才。

怎么样界定他的胜任力？就是把你放到真实的环境中去看表现，优秀的人才跟普通的人的特质在什么地方，这些特质的差异决定了他能力的差异，这个就是胜任力。

临床上已经有很成熟的胜任模型，我们跟加拿大皇家医学院有一个合作，建立了医学教育中心，他也是第一个被用于毕业后教育的模型。到 2015 年，这个模型进行了一些改变，这个是他对优秀临床医学的定义，核心是医学专家，我们一定要具备专业技能，这是一个优秀大夫的重要特征。另外还得具备其他的能力，你得是一个很好的沟通者、合作者、领导者、健康倡导者、学者以及具有专业素养的专业人士。这个模型有什么意义？在你成长的过程中，尤其是毕业后阶段，必须要围绕这几个角色做培养，所有的能力都是可以被培养、可以被评估的，这就是现代医学非常重要的胜任导向性教育，这样一个理念正在从本科阶段到向研究生去延伸，对研究生也应该采取这样的方式。

第三代医学革命最重要的特征就是，胜任力导向的医学教育实践。这是一个非常经典的文献，2010 年发表的，通过医学教育，改变医疗卫生系统的现状。认为医疗卫生系统和教育系统之间，虽然卫生系统对教育系统提需求，但是教育系统也不是无所作为的，他应该对卫生系统的了解，明确整个医学教育的方向，并且让未来的人才具有改变现状的能力，这样才可以互相匹配起来。

怎么做到这一点？我们有一个构想，一定在传统教学的基础上，强化胜任力的培养。传统面对的问题，要把基础和临床整合起来，整合一个非常重要的影响是，以学生在本科阶段所学的知识总量在下降，为什么能达到更好的效果？通过基础跟临床结合，让你理解式的记忆和应用，所以你学的知识是系统的，不光时间压缩了，你的学习效率和以后解决问题的能力会进一步提升。学习总量压缩以后，就出现了更多的时间，这个时间用来做什么？用来做能力培养。因为能力培养一定是有时间的，一定要在病人的实践里去，多临床，反复临床。这是一个很重要的愿景，但是很多学校做的并不是很好。

这是我们的课程计划，以前是学科式的，现在把这些学科都整合起来，能实现基础临床以及培养亚专业的融合，这样知识体系就变得很系统，而不是零散的。培养计划也变得非常丰富，它一定是以学生为中心，关注他的能力培养，给他一个表现机会，老师要掌控他。很多时候，我们是在临床实践过程中对他进行培养。

「我们懂了很多人生道理，仍然过不好这一生」，为什么？道理是道理，做法是做法，虽然有一个花环，要照顾各种能力的培养，现实工作中更重要的仍然是临床专家。对科研会关注学者的能力，沟通要换届医患纠纷，什么需要就去培养什么，其他很多很重要的能力或多或少被我们忽略了。虽然有理念的变更，但是没有很好的操控，培养出来的学生仍然不能达到理想的结果。

怎么办？强化评价体系，在临床实践中去评价学生的上述能力。现在的评价一定不是考试，你知道怎么回事，而且你会展示给别人看，更重要的是你在临床实践中会这样做，你得表现出跟病人沟通，你得会做健康教育，病人住院的时候关注什么，病人出院的时候怎么体现全过程关心的观念给病人做指导和咨询，类似全科医学的东西。所以一定要通过自己的表现，让别人评价我是具备这样的能力。这样的话，学生、医生，还有老师这几方面的目标透过具体的实践变得更明确。

现在对于学生的评价不是你考多少分，而是一个 Mini-CEX 雷达图，学生你去查体，你去询问，老师评价。大家说这是临床医生的表现。有一个老师让一个毕业的学生缝猪蹄子，结果一个学生 1 分钟把 3 根针缝坏了。学生得到雷达图以后，很清楚的知道哪方面能力比较强，哪方面能力还需要提高，而不只是以前我只知道我得 80 分还是 75 分，而并不清楚这 80 分、75 分意味着什么。

本科阶段的总体设计，见习、实习和住院医师阶段学习模式和方法紧密衔接，不是跳跃式，紧密围绕临床。通过明确知识逻辑结构、PBL 教学等加强基础和临床的融合。大夫给病人讲这个故事的时候或者向上级大夫汇报的时候，不光讲现象，要讲背后的原因，体现角色的科学性才能说服别人。明确胜任力的概念及培养方式。合理的评价方式—知识+能力，这样才能够发挥考试的引导作用。

毕业后教育，目标清晰，很多关于临床医师的培养，都是从毕业后教育这个阶段过来的，所以一定是做胜任里导向的培训。这个培训内容很清晰，不光是知识技能，还得有能力，这样一个能力的培养一定是围绕解决临床问题而进行的。我们做住院医师培训，北京市做的非常不错，但是我们去看的时候发现，有些基本的东西做的很不够，比如我们去查房看到一个病人，今天要讨论这个病人，住院师汇报，最后说这个病人得肺炎，老师就开始讲肺炎的临床表现是什么，肺炎怎么去诊断。这是经常被采用的方式，一个病例是一个引子，剩下的介绍知识。你所选择的诊断和教育原则，对这个病人而言有什么具体化的体现，一定是解决这个病人问题的，这样学生才能学到实际的能力，而不是离开了病人知识就变成非常空的东西。

处理方法，住院师一定是临床工作和培训的有机结合，实践中提高能力。怎么做这些事情？所有的学习和实践都是围绕病人进行的，你所做的教学一定给你的学生表现的机会。现在有些住院师被送到培训基地的时候，为了防范风险，而不让他真正地接触病人，而是让他观察，这是错误的做法，住院师一定要实践，一定要让那些还不具备住院师培训的单位，他把人送出来之后，过去三年或者几年之后，得到的人才一定是比他期望中水平更高的，这样才能真正对制度的内涵理解深刻，而且落地了。我们要做循证医学和文献阅读，让学生有多途径的素材。系统学习。最后达到一个好的效果—知行合一，知识很扎实，能力又特别棒，可以用知识指导实践。

我们医院从 2006 年开始做 PBL 教学，做器官系统，2012 年和 RCPSC 合作，这样的合作在今年获得皇家医学院的国际认证，我们医院可以申请以后的项目认证，将来培养的大夫可以参加加拿大的专业医生资格考试。

胜任力导向的教学：一，不可能是颠覆式改变，要和传统教学方式有机结合；第二实现医学院教学和毕业后教育的有限衔接，而不是跳跃式的；三以培养优秀的临床医师为目标。

临床医学教育过程，院校教育，医学院毕业教育；毕业后教育，住院医师及专科医师培训；继续教育，终生学习+再认证。这样才能够不断的提升，这样才能够担得起培养未来医学人才的职责。

未来，对于医学院来讲，很可能要改变人才遴选的机制，我们希望热爱医学的人进到医学院来，而不是因为大夫可能会挣大钱而选择学医，所以需要一个机制。第二课程体制方面要做系统，做 PBL。对于教学院来讲，还要重新回归到医学、教育、科研上去，而不是谁都去搞论文。多学科团队是一种现代理念，也是一种迫不得已的行为，专业之间的壁垒太深入，所以我们希望有一种方式去打破这种壁垒。我们的医学人才是在多学科团队理念下成长起来的，这样他才会处理更加复杂的东西，才能对未知的时候找到更多的路径。

国家层面，一专业学位研究生培养 Vs 住院医师培训。二，两个系统管理很复杂，底下又焦头烂额，目标是一致的，为什么要拆开？医学教育一个大型的医院应该有的职责，你给国家做的贡献就是要培养优秀的人才，所以这方面一定要花大力气，这是需要特殊激励政策的。三分级诊疗、医疗服务的多元化，这样一个非常妥贴的配合，才能解决不同的临床需求。

这就是我们期待未来能有一个非常好的不管是教育还是医疗模式。谢谢大家！