肺炎支原体肺炎继发儿童感染性心内膜炎临床特征与诊治分析

来源：《临床儿科杂志》

作者：刘 敏，王 琪，苏 军，崔利丹，孙绘霞，宁文慧

作者单位：河南省儿童医院 郑州儿童医院（郑州大学附属儿童医院）（河南郑州 450000）

通信作者：苏军 电子信箱：sujun618794@126.com

推荐引用格式：

刘 敏，王 琪，苏 军，等. 肺炎支原体肺炎继发儿童感染性心内膜炎临床特征与诊治分析 [J]. 临床儿科杂志, 2026, 44(1): 25-30 DOI:10.12372/jcp.2026.25e0096

LIU Min, WANG Qi, SU Jun, et al.Clinical features, diagnosis, and treatment of Mycoplasma pneumoniae pneumonia secondary to infective endocarditis in children[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2026, 44(1): 25-30 DOI:10.12372/jcp.2026. 25e0096

摘要

目的 探讨儿童肺炎支原体肺炎（MPP）合并感染性心内膜炎（IE）这一罕见并发症的临床特点、诊断、治疗及预后，以提高临床医生对该疾病的认识和早期诊断。方法 回顾性分析 2023 年 1 月至 2024 年 11 月本院收治的 5 例 MPP 合并 IE 患儿的临床资料，包括临床表现、实验室检查、影像学结果、病原学检测、治疗及随访情况。结果 5 例患儿发病年龄 9（5～9.5）岁，男女比例 3∶2，所有患儿均有发热、咳嗽表现，仅 1 例合并剑突下疼痛；发热持续时间 12（9.5～15）天，发现赘生物时间为病程第 10（8～12）天 ；所有患儿均经超声心动图诊断，D 二聚体 5.09 (4.35～7.90 )μg/mL 及 FDP 10.56 (7.20～24.71) mg/L 明显增高，IL-6 55.45 (33.02～95.56 ) pg/mL 及乳酸脱氢酶 746 (568.45～838.9) U/L 水平亦有增高。所有患儿呼吸道标本 MP 核酸检测阳性，但仅 1 例血流宏基因检测检出 MP。所有患儿均接受手术切除赘生物，术后病理均证实为 IE。经手术治疗后所有患者均给予抗感染及抗凝治疗，3 例合并肺栓塞患者出院后继续给予抗凝治疗 1～6 个月。出院后复查彩色多普勒超声心动图均未见赘生物复发，无气促、胸痛、喘息等症状。结论 MPP 所致感染性心内膜炎早期症状隐匿，缺乏特异性临床表现。MPP 患儿若伴高凝状态，建议行彩色多普勒超声心动图筛查以便早期发现 IE 赘生物，避免漏诊，及时治疗预后良好。

关键词

肺炎支原体肺炎； 感染性心内膜炎； 儿童

引言

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）作为独立于细菌病毒以外的一种特殊病原体，是儿童社区获得性肺炎的主要致病病原体之一。除肺部炎症以外，MP 还可引起多系统肺外并发症发生 [1]。循环系统并发症发生率较低，但常预后不良，MP 感染引起的循环系统并发症主要见于心脏内血栓、心肌炎、心包炎、川崎病、脓毒性休克，对于并发心内膜炎（infective endocarditis IE）的病例罕见报道。本文就收治的 5 例病理明确诊断的肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）合并心内膜炎进行报道，以总结此类患儿的临床特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集 2023 年 1 月至 2024 年 11 月我院收治的 5 例 MPP 合并心内膜炎患儿的临床资料、实验室检查、影像、病理学资料等。纳入标准：①符合 MPP 诊断标准 [2]；②依据改良 DUKE 诊断标准 [3] 符合病理或临床确诊感染性心内膜炎诊断；③排除合并其他感染；④排除血液系统疾病、心血管系统及风湿免疫性疾病基础疾病。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 回顾性分析所有患儿临床病历资料，包括年龄、性别、发热时间、临床表现一般资料；入院后 24 小时内 D 二聚体、纤维蛋白原降解产物（FDP）、C 反应蛋白、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶（LDH）、白介素-6（IL-6）、B 型钠尿肽前体（BNP）等实验室检查；彩色多普勒超声心动图、胸部增强 CT 等影像学结果，赘生物病理学检查结果。

1.2.2 病原学检测结果 收集患儿住院期间咽拭子支原体 RNA 核酸检测、痰培养、血培养、血流病原学宏基因、赘生物蜡块切片病原学宏基因（统一外送予果生物基因公司完成）等病原学结果。

1.2.3 治疗及随访 所有患儿均给予左氧氟沙星单用或联合万古霉素/利奈唑胺抗感染、抗凝、小剂量糖皮质激素抗炎、手术切除等治疗措施，并根据病情给予鼻氧管、面罩、高流量、呼吸机等不同方式的呼吸支持。对患儿出院后 1 个月、6 个月进行随访，随访结果包括临床症状、彩色多普勒超声心动图、D 二聚体水平、胸部增强 CT。

1.3 统计学分析

应用 SPSS 20.0 统计学软件数据分析，所有非正态分布的计量资料以 M（P25～P75）表示。

2 结果

2.1 一般资料

5 例患儿均为学龄期儿童，发病年龄 9（5.0～9.5）岁，其中男 3 例，女 2 例，所有患儿均有发热、咳嗽表现，1 例伴有剑突下疼痛，1 例伴有胸痛、咯血、呼吸困难，1 例伴有低氧及低血压表现，发热持续时间 12（9.5～15）天。所有患儿 D 二聚体 5.09 (4.35～7.90 )μg/mL 及 FDP 10.56(7.20～24.71) mg/L 明显增高，IL-6 55.45 (33.02～95.56) pg/mL、LDH746 (568.45～838.90)U/L 亦有增高（表 1）。所有患儿均符合重症 MPP 表现，完善彩色多普勒超声心动图评估心脏结构及功能，5 例患儿超声心动图均提示右心室或右心房腔内等高回声，部分伴有中央低回声或不均匀回声（图 1），发现赘生物的时间为病程第 10（8～12）天。胸片或 CT 检查均提示存在肺部实变，其中 3 例患儿因 D 二聚体> 5 mg/L 进行肺部增强 CT 检查可见肺动脉栓塞（2 例右侧，1 例左下），见图 2。所有患儿进行咽拭子或痰液肺炎支原体核酸检测结果阳性，耐药基因位点检测均为阳性，血清 MP 抗体滴度检测均 ≥ 1∶320，痰培养及血培养阴性，赘生物标本蜡块外送病原学宏基因检测均阴性，1 例送检血流 NGS 检出 MP 阳性。

2.2 治疗效果及随访

所有患儿均进行手术切除瓣膜赘生物治疗，其中 1 例患儿术中同时发现三尖瓣瓣膜撕裂，术后切除赘生物组织送检病理学均提示符合感染性心内膜炎表现（图 3）。入院后经抗感染、糖皮质激素调节免疫及呼吸支持治疗，所有患儿体温恢复正常，肺部症状逐渐好转，中位住院时间 31（28～36）天，所有患儿均接受抗凝治疗，抗凝药物选择为低分子肝素或肝素钠应用，院内抗凝时间 10～27 天，3 例合并肺栓塞患者出院后 2 例继续给予低分子肝素钙或利伐沙班抗凝治疗 1 月，1 月后复查凝血功能 D 二聚体恢复正常，增强 CT 显示肺动脉栓塞消失。1 例需 ECMO 治疗的患儿出院后继续低分子肝素抗凝治疗 6 个月，复查凝血功能 D 二聚体恢复正常，肺部增强 CT 肺动脉栓塞范围明显减小，结合血管外科意见给予停用。5 例患儿出院后分别于 1 个月、6 个月复查彩色多普勒超声心动图，均未见赘生物复发，均无气促、胸痛、喘息等症状（表 2）

3 讨论

MP 作为引起儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一，其发病机制尚未完全明确，目前认为的主要发病机制包括 MP 的直接损害和机体的异常免疫应答反应，因此造成了 MP 感染患者存在各种各样的肺内、肺外并发症表现，出现临床表现的多样性，如何早期地识别与诊断这些肺内外并发症的存在，可能会对患者的远期预后产生较大的影响。

肺外并发症是重症 MPP 感染的一个重要表现，主要受累系统包括神经系统、消化系统及皮肤黏膜，心血管系统受累较为少见，其中继发心内膜炎表现者更是罕见报道，自 1980 年 Popat 等 [4] 首次进行报道，近 40 年来关于 MPP 继发感染性心内膜炎的国内外病例报道仅有 4 例 [4-7]，最小年龄为 15 岁。本文中 5 例患儿均为儿童，最小年龄 5 岁，是目前报道病例中年龄群体最小患者。

感染性心内膜炎是病原微生物感染心内膜而引起的炎症性疾病，临床表现多样，常伴有瓣膜赘生物的形成，若任由发展，可能出现心力衰竭、心肌梗死、重要脏器栓塞等严重并发症，甚至危及生命。感染性心内膜炎具体的发病机制可能与以下方面有关 [8]：①心脏瓣膜表面受损产生适合细菌附着与定植的位点；②病原菌附着并定植于受损的心内膜表面或直接与内皮细胞结合；③内皮损伤形成纤维蛋白-血小板沉积物，包裹病原体，形成感染性团块；④感染介导免疫复合物形成。而肺炎支原体感染引起肺外并发症的发生则主要与炎症直接损伤、免疫复合物沉积以及继发血管炎、血栓性血管闭塞有关 [9]。Mitsuo 等 [10] 在对 MP 感染患者引起心血管系统并发症发病机制研究中指出，感染性心内膜炎是通过支原体菌血症发生直接构成的肺外表现。Fan 等 [11] 通过对 MPP 合并心脏受累患者促炎因子水平研究发现 MP 引起心脏的损伤与炎症细胞因子和自身免疫反应相关。本文所有患儿并无先天性心脏疾病、心脏手术、介入治疗及中心静脉置管等感染性心内膜炎高危因素，但 D 二聚体、FDP 及炎性因子 IL-6 均明显增高，1 例患儿血流中检出肺炎支原体，进一步证实了 MP 感染患儿并发感染性心内膜是支原体菌血症与炎症免疫反应共同作用所致，至于凝血机制在其中所起的具体作用目前尚不清楚，有待于进一步研究予以验证。目前已知的感染性心内膜炎主要病原学为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等革兰阳性球菌，约占 44.50%～84.88%[12-14]，其他较为少见的病原微生物有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯、李斯特菌等阴性杆菌，真菌较为少见，支原体更是极为罕见。遗憾的是，该研究所有患儿支原体病原学检测主要是通过采集呼吸道分泌物来完成，仅有 1 例患儿血流中检出肺炎支原体，所有患儿赘生物切片检测均未发现病原，因此无法直接证明支原体对于心内膜感染侵袭的存在。但已有文献报道感染性心内膜炎瓣膜赘生物检出支原体属另一亚种人型支原体的病例 [15]，此报道为瓣膜赘生物检出肺炎支原体病原提供了可能性。

目前关于感染性心内膜炎的诊断主要采用改良 DUKE 方法 [3] 进行，确诊途径包括临床及病理学，主要通过病原、病理、临床、高危因素、影像超声等多个方面进行判断，其中赘生物检出病原微生物或组织病理学检查显示活动性心内膜炎即可进行病理学确诊。本文中 5 例患者仅有 1 例 BNP 水平增高，肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶均无升高，心电图未见异常心律表现，未见罗氏斑及高危因素病史，仅有 1 例出现剑突下疼痛，临床表现并无明确心源性因素指向性，所有患儿均为进行常规彩色多普勒超声心动图评估过程中发现心腔内赘生物并进行切除物病理组织学检查获得诊断，提示儿童患者心内膜炎症状常不典型，尤其是合并肺部病变时病情常被掩盖，容易造成漏诊及误诊，及时的进行超声心动图的检查可以帮助我们完成早期识别。

对于感染性心内膜炎治疗，除了常规的内科抗感染治疗，出现以下情况需考虑急诊外科手术治疗 [16]：①赘生物形成导致瓣膜功能急性障碍及循环衰竭；②局部难治性感染；③赘生物长度>10 mm 时，评估赘生物脱落栓塞风险大，重要器官栓塞危及生命。本文 5 例患儿均给予手术治疗，虽未检出合并其他病原学感染证据，鉴于既往文献报道感染性心内膜炎常见病原分布情况 [17]，阳性菌是感染性心内膜炎主要病原，治疗方案建议覆盖甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林型葡萄球菌（MRSA）、链球菌和肠球菌。所有患者在不能排除混合其他感染前提下，左氧氟沙星抗支原体感染治疗基础上，均给予万古霉素或利奈唑胺进行抗球菌的治疗。事后我们对患者赘生物蜡样包块 (福尔马林固定）切片进行病原学检查并未发现细菌感染证据，提示我们对于此类患者建议在手术切除早期及早送检病原学检测，以明确感染病原，及早对因治疗，减少抗生素过量应用的发生。

既往儿童感染性心内膜炎并不强调抗凝治疗，但本文 5 例患儿均存在 D 二聚体及 FDP 增高，提示存在高凝状态，且其中 3 例并发肺动脉栓塞，这可能与肺炎支原体激活补体进而激活凝血系统以及肺炎支原体产生的脂聚糖诱导单核细胞表达组织因子产生促凝活性有关 [18]。因此 5 例患儿在术前及术后均给予不同剂量的肝素或低分子肝素进行抗凝治疗，依据肺炎支原体肺炎诊疗指南 [2] 建议，2 例未合并肺栓塞患儿在出院时抗凝治疗时间均超过 2 周，出院时 D 二聚体恢复正常，院外无需继续抗凝。3 例肺动脉栓塞患儿出院后继续给予低分子肝素或利伐沙班抗凝 1～6 个月，所有患儿复查彩色多普勒超声心动图均未见瓣膜赘生物复发，其中 2 例肺动脉栓塞患儿 1 个月后及 6 个月后复查增强 CT 显示栓塞情况好转。提示肺炎支原体肺炎引起肺动脉栓塞治疗抗凝治疗疗程取决于临床改善情况，可能并不绝对需要 3～6 个月时间窗，未来需要更大样本量前瞻性研究予以证实。

由于本研究为回顾性病例研究，样本量较少，且送检病原学的赘生物标本均为病理蜡块固定标本，未进行新鲜标本送检，后续有待于更大样本、更为规范治疗的前瞻性研究进一步明确 MP 在感染性心内膜炎发生中的作用及相关机制。

综上所述，MP 感染患儿在治疗过程中需注意肺内外并发症的发生，合并心内膜炎患儿早期临床表现常不典型，容易造成漏诊及误诊，对于重症肺炎支原体肺炎患儿如合并高凝状态，建议常规筛查超声心动图排除合并心内膜炎及瓣膜赘生物存在的可能。

参考文献：略