发布于:2022-08-09
原创

罕见病例——造血干细胞移植力战黏多糖贮积症,两岁幼儿重获新生

黏多糖贮积症(MPS),又称黏多糖病,是一组先天代谢异常的遗传罕见病,发病率只有 2.5 万分之一。由于患者体内缺乏溶酶体而不能分解体内的黏多糖,令黏多糖在体内不断累积,继而伤害器官的结构和功能,严重型患者一般在 10 岁以内死于心脏及呼吸衰竭。

鉴于中国目前酶替代药物尚未上市且价格昂贵,需要终生应用,异基因造血干细胞移植是唯一的根治手段,移植时年龄越小,移植前器官受累越轻,残留症状越少。

2 岁 9 个月的凡凡(化名),是河北燕达陆道培医院收治患有罕见病黏多糖贮积症的幼儿。移植对赵艳丽主任团队来说并不困难,但自幼长期住院,经历过多次抢救的凡凡,不仅身体状况欠佳不配合治疗,面对医护人员有很强的抵触情绪,同时黏多糖病多脏器功能受累的并发症也是赵主任团队所要面临的重大挑战。

千里奔赴而来的黏多糖宝宝

凡凡在出生后就因为「湿肺」入住 ICU 长达一个月之久,从小体弱多病,语言及体格发育似乎也较同龄人偏慢。虽然每次父母都非常积极带小凡凡去医院就诊,但孩子的不适症状似乎越来越多。脐疝,肝脾肿大,脊柱侧弯,会厌软骨软化、腺样体肥大、胆囊结石,直到两岁仍不能独站,语言沟通。直到 2 岁 7 月的凡凡再次因为「重症肺炎」住进了 ICU,合并心功能衰竭。

与死神擦肩而过,也终于明确了折磨凡凡这么久的元凶——「黏多糖贮积症Ⅰ型」。当地医院的医生告诉凡凡的父母,黏多糖贮积症是罕见病中的罕见病,异基因造血干细胞移植是治疗此类疾病的根本手段。

代谢病?遗传病?造血干细胞移植?对于淳朴的凡凡父母是太陌生遥远的词汇,接下来要怎么办?没有时间沉浸于悲伤,夫妻俩立刻上网查询关于疾病的各种资料。各个医院的专家号,各地的病友群,不长的时间内凡凡父母从一无所知逐渐建立了治疗规划。罕见病?那就去中国医疗资源最强最集中的北京。造血干细胞移植?那就去移植技术最强的陆道培医院!

2022 年 4 月入院的凡凡,才从 ICU 转出没多久。第一次见面,别说查体检查,就是靠近床边,凡凡就焦躁不安得躲进妈妈怀抱,眼睛里满是紧张与惶恐。爸爸说孩子在 ICU 住了两个月,出来特别没有安全感,堂堂七尺男儿讲到孩子病史,眼眶泛红,声音颤抖,在场的医护无不动容。

凡凡入院时情况:

对于黏多糖贮积症Ⅰ型患儿建议造血干细胞移植年龄<2.5 岁,其实凡凡已经错过了最佳移植时机。经过入院各项检查完善,我们发现随着年龄增长,黏多糖贮积症状几乎影响了凡凡绝大多数脏器。

呼吸系统的气道梗阻与重症肺炎,心血管系统的肺动脉高压与心功能不全,EF 仅有 48%,神经系统的惊厥病史,耳鼻喉系统的呼吸睡眠暂停综合征,眼睛的角膜混浊,骨关节系统的肋骨外翻,脊柱侧弯,关节畸形,身高矮小。黏多糖贮积症Ⅰ型缺陷酶α-L-艾杜糖苷酶只有正常值的 1.5%,而尿黏多糖高出正常值 5 倍多!

赵主任团队考虑凡凡病史长,病情复杂,迅速组织开展了全院多学科会诊。对于「超龄」且多脏器受累的凡凡,是否还可以进行异基因造血干细胞移植?现有的脏器功能是否可以耐受预处理高强度的化疗?移植供者及预处理方案的选择?最关键的远期预后,患者受影响的脏器发育是否可以通过造血干细胞移植得到改善,受益于这样一项高风险治疗方式?道培专家组面临着一个个现实棘手又亟待解决的问题。

团队的力量是战胜一切困难的法宝。超过三小时,儿科、移植科、影像科、检验科、药剂科等多学科专家热烈的讨论,力求把凡凡的治疗方案精细到每一个细节。

虽然酶替代治疗并不能治愈疾病,但移植前应用可能会减少脏器黏多糖贮积,保存或恢复心肺脏器部分功能,为预处理过程提供坚实治疗基础。而制定专属以完全植入为目标的供者选择及预处理方案以便获得最好的远期预后。

迎接新生顺利出仓

专家会诊结束,赵主任带领主治医生赵玮、住院医生胡培娟便马不停蹄的推进凡凡异基因造血干细胞移植进程。

而让我们惊喜的是凡凡在入院几天后情绪逐渐趋于稳定,对每天的查房也开始小小的配合。凡凡父母脸上慢慢也开始有了笑容,「道培医院的医生护士都很有耐心,每天都哄逗凡凡,还给他买玩具,把他当成自己家的孩子宠爱,孩子这才放松下来。没来这儿之前他看见穿白大褂的人都是转身就哭。」

罕见病例——造血干细胞移植力战黏多糖贮积症,两岁幼儿重获新生
罕见病例——造血干细胞移植力战黏多糖贮积症,两岁幼儿重获新生
凡凡移植前合并严重肺部感染及心功能不全

在寻找等待移植供者的过程中,赵主任计划先予以酶替代治疗,同时积极辅助抗感染、保心等支持治疗。

建立液体治疗通路是护理团队面临的第一个大问题。由于黏多糖贮积症患儿多伴有短颈、会厌前置及大量分泌物,导致麻醉插管困难。而凡凡的上呼吸道狭窄、心脏病变及肺动脉高压更是加重了麻醉风险,输液港计划只能搁浅。好在刘晶晶和董艳护士长带领着护理团队顶住压力,顺利完成上肢血管发育欠佳的凡凡局麻下 PICC 置管。

功夫不负有心人,好消息一个接一个传来。凡凡匹配到了 HLA 配型、干细胞计数都很合适的非血缘脐带血干细胞。应用了一剂酶替代治疗的凡凡,第二天脸部鱼鳞皮肤就变得稍柔软一些,两三天后就可以自己扶墙行走,甚至在查房时能和医生做简单的肢体沟通。如此良好的治疗效果让大家笑称,「我们是买到了神药吧,孩子对治疗效果这么好,感觉移植都没那么大压力了」。

说着「玩笑话」,但团队的每一位成员内心却不敢有丝毫松懈。面对患者家属如此的信任与配合,这么乖巧的孩子,感觉我们的责任更重大。我们希望造血干细胞移植真的可以治愈凡凡,让他可以像其他同龄孩子肆无忌惮的玩耍,成长,享受自己的人生。

2022 年 5 月初,凡凡如期进入移植层流仓,开始接受移植前预处理。凡凡没有接受过化疗药物治疗,其对药物的不良反应我们一无所知。心功能不全,预处理过程中的大量液体输注会不会成为压垮脏器功能的稻草?移植前严重的肺部感染,骨髓清零期威胁生命的突破性感染我们怎么预防?

移植前制定的周密诊疗计划,开始一个一个的落地,变成每天每一个实现的治疗细节。每一种应用药物的剂量,每一天液体出入量控制,每一次检查项目的处理,真实的体会到,造血干细胞移植是一项工程,是一个团队,细节成就未来。

在仓内,移植病区李凤霞护士长带领护理团队精细呵护,每天除了常规的口腔、肛周等基础护理之外,护士们还会陪凡凡玩一会儿玩具,逗逗他的小脸,希望可以以此来缓解治疗给凡凡带来的焦躁情绪。

罕见病例——造血干细胞移植力战黏多糖贮积症,两岁幼儿重获新生
在仓里,凡凡正在努力思考如何拼成一个披萨

凡凡在仓内治疗过程中先后出现恶心呕吐、腹泻,感染性发热,顽固血管内皮黏膜损害性高血压等症状,赵主任和主治医生赵玮、住院医生胡培娟,严密观察凡凡的症状,凭借丰富的移植经验,果断及时处理,凡凡有惊无险的度过,没有出现严重的感染及脏器损害。于+15 天粒系植活,+38 天血小板植活,2022 年 5 月底顺利出仓。+1 月原发病评估嵌合率 100% 供者型。α-L-艾杜糖苷酶从只有正常值的 1.5% 增长至 83%,而尿黏多糖降至正常范围。

出了仓转入普通病房的凡凡,明显变得活泼喜动,模仿、动手能力明显进步,与外界沟通意愿强烈。每天查房只要医生和护士们一进去,坐在床上的凡凡眼睛立刻亮起来,迫不及待地向我们展示自己的新技能。新拼的磁力贴房子,按颜色分类完好的卡片,甚至还会自己涂抹润肤霜,牵着妈妈的手在楼道里遛弯,被医护夸奖得意的时候还会小跑展示一下。

罕见病例——造血干细胞移植力战黏多糖贮积症,两岁幼儿重获新生

目前凡凡移植后 3 月余,三系血象恢复正常,无 GVHD 及感染表现,已出院门诊随诊,希望凡凡的未来越来越好,平安喜乐。

推荐阅读

合作咨询