笔尖之下，是生命的重量；字里行间，是专业的温度。2026 年「5·12」国际护士节来临之际，河北燕达医院以「提升病历质量，筑牢安全防线」为主题，成功举办第三届护理文书展评。与前两届一脉相承又立意深远，本届活动不仅关注书写规范，更聚焦于书写思维的精进、病情观察的逻辑与专业表达的精度。全院护理人以文书为镜，映照护理匠心；以落笔为证，守护患者安全。
以规范为基
标准先行，筑牢书写根基
为确保护理文书书写有章可循、有规可依，护理文书管理小组在护理部和组长张旭燃护士长的统筹带领下，多次召开专题研讨会议，严格对标《河北省护理文书书写规范》，结合临床实际工作需求，量身制定河北燕达医院护理文书书写标准，系统梳理护理文书核心要点 20 条、优化系统配置 18 项，为全院护理文书规范化书写提供统一、精准、可落地的执行依据，从源头夯实病历质量管控基础。
一场严谨深入的「文书检阅」
本届展评覆盖全院 29 个护理病区，共抽查运行病历 58 份，内容涵盖体温单、护理记录单、危重症护理记录、入院评估单等核心文书。护理部联合护理文书质量管理小组，严格对标《河北省护理文书书写规范》，以客观真实、规范完整、逻辑严谨为标尺，展开多轮细致审阅。
评审过程不走过场，注重实效。每一处记录漏洞、每一处逻辑断点、每一处衔接瑕疵，都被逐一梳理、现场反馈。个性化改进清单直达临床科室，让问题看得见、改得准、追得上。
以精进为要
科室深耕，落实提质举措
在医院统一标准引领下，各科室以精进为要，主动作为、精准发力，结合专科特点制定个性化提质方案，将规范要求融入日常工作每一环。其中，骨科病区、神内风湿免疫科病区、心血管内二病区凭借扎实的专业功底、严谨的书写态度与规范的文书质量脱颖而出，荣获「优秀护理病历科室」称号。
1. 骨科病区：孟丽敏护士长牵头带领全体护理人员学习护理文件书写规范，精准圈定新修订核心内容；组织科室二次专项培训，聚焦重点条款强化讲解。护士长每周抽查护理文书，实时把控书写质量，建立「发现问题 — 反馈整改 — 复盘优化」 的闭环管理机制，以常态化质控推动科室护理文书质量持续改进。
2. 神内风湿免疫科病区：王秀梅护士长紧抓培训落地与现场管控双重关键：率先带领科室教学老师参加护理文书组现场培训，回科后组织全员再学习、再传达，逐条讲解规范更新内容，共同研讨日常书写难点问题并达成共识。医院护理文书细则下发后，科室第一时间开展专题学习；护士长深入临床一线开展现场督导检查，通过科室工作群、早交班等渠道及时通报问题，引导全员高度重视、立行立改，实现问题即时发现、即时整改。
3. 心血管内二病区：张艳楠护士长以专科精准、闭环管控为核心，全面推进护理文书质量提升。她牵头梳理心血管专科文书书写要点，组织科室全员系统学习护理文书规范，针对危重患者记录、病情观察要点、医嘱执行闭环等关键内容开展专项培训。日常工作中坚持每日重点抽查、每周全面复盘，对文书书写中的问题现场指正、即时整改；通过晨会强调、个案点评、一对一指导等方式强化全员规范意识，形成「学习 — 执行 — 检查 — 整改 — 巩固」 的长效提升机制，以严谨细致的质控保障科室护理文书精准、规范、高效。
优秀文书亮点纷呈
体温单：点线清晰，标识规范，病情趋势一目了然；
护理记录单：观察入微，措施得当，体现动态思辨；
危重护理记录：紧贴专科，逻辑严密，彰显重症担当；
入院评估单：项目齐全，风险识别精准，把好安全第一关。
这些文书不仅是记录，更是临床思维的「真实呈现」，为全院护理书写提供了可复制、可推广的范本。
以学习为径
互学互鉴，凝聚向上力量
展评现场成为护理人员交流学习的优质平台。大家驻足优秀护理文书前认真研读，围绕出入量记录规范、专科疾病记录要点、书写逻辑梳理等问题主动向评审老师请教交流，专注求知、虚心好学的身影成为现场动人的风景。这份对专业的敬畏与追求，深刻诠释了燕达护理人精益求精、持续向上的职业精神。
护士心声
落笔有据，护患有痕
规范记录血压等核心数据，既能满足文书标准要求，更便于数据溯源与核查，是对患者负责的具体体现。
—高端妇产科孙书艳护士长
「关于护理文书的总结频次：病重患者于白班 17 时、夜班 7 时各总结一次；一级护理每日记录一次，由白班完成；二级护理每 5 天记录一次，三级护理每 7 天记录一次。记录应遵循三项原则：遵医嘱执行、患者主诉反馈、护理处置实施，并形成完整闭环与追踪。」
—中医内分泌科 张佳美
「一份优秀的护理文书，不仅是书写规范的体现，更是临床思维与责任意识的映照。从「做完」到「记好」，从「凭经验」到「有依据」，每一次落笔，都是对患者安全的一次守护。」
—呼吸科张旭燃护士长
以优促改
久久为功，守护生命防线
护理文书展评不是终点，而是医院护理质量提升的新起点。护理部表示，将持续优化评审标准，强化日常督导与专项培训，结合典型临床案例开展精准指导，推动护理文书书写与临床护理实践深度融合，真正实现以评促改、以展促优、以质护安。
「提升病历质量，筑牢安全防线」，这不仅是本次活动的主题，更是燕达护理人始终坚守的信仰。全院护理人员将以更严谨的态度、更规范的书写、更专业的素养，用笔尖坚守初心，为患者提供更安全、优质、高效的护理服务。
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