【病例来源】 西安华厦眼科医院白内障科
【基本信息】
主诉： 双眼进行性视力下降、视物模糊逾 10 年，伴近期日常生活自理困难。
患者基本信息：女性，103 岁。
现病史： 患者于 10 余年前无明显诱因下逐渐出现双眼视物模糊，初起时对远距离物体辨识不清（如看不清电视字幕、对面来人面容），近 5 年来视力下降速度明显加快，发展为双眼仅能感知眼前手动或更差的光感。近 1 年来，已无法自行阅读、安全行走，日常生活高度依赖家人照料。病程中无畏光、眼红、眼痛、头痛、恶心呕吐等不适。曾于外院咨询，因「年龄过高、手术风险大」未予手术治疗。患者为求进一步诊治及改善生活质量，遂来我院就诊。
既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等系统性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。无眼部外伤及手术史。无药物及食物过敏史。
【重点眼部检查与病例特点】
视力： 右眼 0.06，左眼指数/眼前（30 厘米），双眼矫正视力均无提高。
眼压： 右眼 11 mmHg，左眼 11 mmHg（正常范围）。
眼前节检查（裂隙灯显微镜下）：
角膜： 透明，周边可见灰白色老年环，角膜内皮细胞计数（右眼 2280/mm²，左眼 2150/mm²）处于可接受手术范围。
前房： 深度尚可，房水清。
虹膜与瞳孔： 双眼均存在虹膜后粘连，瞳孔呈圆形但直径仅约 2 mm，使用常规复方托吡卡胺滴眼液无法散大，此为术中首要技术挑战。
晶状体： 晶状体皮质及核均呈深棕色混浊 C5N3，核硬度按 Emery-Little 分级标准为 V 级（极硬核），核质坚硬。
眼后节：因晶状体完全混浊，直接检眼镜下眼底窥不入。
【辅助检查】
眼部 B 超： 示双眼玻璃体轻度混浊，无视网膜脱离或占位性病变。
眼轴测量： 右眼 22.5 mm，左眼 22.7 mm。
全身状况评估： 心电图示窦性心律，大致正常；胸片未见活动性病变；血常规、凝血功能及肝肾功能均在老年正常参考值范围内。
【眼前节照相】
【OCT 检查】
【眼部 B 超检查】
【视神经 OCT 检查】
【鉴别诊断】
考虑并排除了：
外伤性白内障：患者无明确外伤史，病程长，可鉴别。
并发性白内障：患者无相关眼内疾病史，眼前后节检查未见相应病变，可鉴别。
【诊断】
1. 双眼年龄相关性白内障（过熟期，Emery-Little 核硬度 V 级）
2. 双眼虹膜后粘连
3. 双眼老年性干眼症
【治疗】
完善各项常规检查，排除手术禁忌后，与患者家属进行深度沟通，详细说明手术的必要性、极高难度（瞳孔小、核硬）、潜在风险（如角膜内皮失代偿、后囊膜破裂、悬韧带离断、术后高眼压等）及预期目标（改善生活自理视力）。
采用表面麻醉联合前房内辅助麻醉，行 「右眼白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术」。术中见瞳孔确实无法药物性扩大，遂使用虹膜拉钩 进行微创牵拉，形成约 5-6 mm 的临时手术瞳孔，以获得必要操作空间。
【治疗结果（近期）】
术后第 1 天，患者右眼裸眼视力提升至 0.12，眼压 13 mmHg。右眼睑无肿胀，角膜轻度水肿，结膜充血，角膜内皮轻度皱褶，KP(-)，前房中深，房闪 (-)，瞳孔圆，直径 3 mm，对光反射存在，人工晶体位正，玻璃体混浊，眼底: 视乳头界清，色淡红。视网膜平伏，黄斑区中心凹光反射未见。左眼检查同入院。患者右眼术后病情平稳，术后次日平稳出院。
【病例特点】
核心难点一： 虹膜后粘连，瞳孔无法散大。患者虹膜与自身晶状体粘连，导致瞳孔直径仅约 3mm，且常规散瞳药物无效。这相当于医生需在一个无法扩大的「小窗口」内完成所有精细操作。
核心难点二： 晶状体核硬度达 V 级（极硬核）。白内障的核会随年龄增长和时间推移变得异常坚硬。V 级核是临床上最硬的等级之一，质地堪比「橡胶」甚至「石头」，将其安全粉碎并吸出的难度和风险远高于普通软核白内障。
其他高龄相关考量： 高龄患者的角膜内皮细胞功能、眼内结构稳定性（如悬韧带）通常更为脆弱，对手术操作的耐受性要求更高。
【病例讨论】
本例集「超高龄」、「瞳孔无法散大」、「极硬核」三大高难度因素于一体，是白内障手术中的复杂案例。欢迎各位同仁围绕以下临床实际问题进行探讨：
1. 瞳孔处理策略：对于此类药物无效的固定性小瞳孔，术中除了使用虹膜拉钩，还有哪些实用的显微手术技巧或辅助装置（如瞳孔扩张环）可以相对安全地扩大操作空间？如何权衡扩大视野与减少虹膜损伤的关系？
2. 硬核乳化技巧：针对 V 级极硬核，在超声乳化过程中，如何优化参数设置（如能量、负压、流量）和采用何种碎核技术（如预劈核、分而治之等），以实现高效碎核的同时，最大程度保护角膜内皮和维持前房稳定性？
3. 超高龄患者围术期管理：对于百岁以上的超高龄患者，在麻醉监测、生命体征支持、术后护理及并发症预防方面，有哪些需要特别关注和个性化的管理要点？
【案例启示】
本案例表明，即使面对超高龄合并复杂解剖条件的患者，通过系统严谨的术前评估（全身与眼部）、针对性的手术预案以及精细平稳的手术操作，白内障手术仍可安全开展，并帮助患者改善视觉质量。它提示我们，年龄和部分复杂眼部情况并非手术的绝对禁忌，但成功的关键在于对适应症的严格把握、对风险的全方位管控以及个体化技术的娴熟应用。
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重要说明：本文旨在进行学术交流与病例分享，不构成任何医疗建议。每位患者的病情均具独特性，能否手术及具体方案，必须由专业医生在全面检查后作出判断。
特别感谢：白内障学科惠娜主任审阅校稿，提供专业支持
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