高尚医学影像诊断中心 病例
病史摘要：
患者，男，61 岁，自述左肩疼痛伴活动，上抬受限数月。
检查所见：
图 1
T1WI、T2WI-PDWI-序列显示液囊肿胀、信号增高。
图 2
蓝色箭头示冈上肌肌腱斑片状压脂高信号，提示变性、损伤。
红色箭头示喙肱韧带走形区斑片状压脂高信号，模糊增厚，提示局部变性、损伤。
图 3
左肩峰见斑片状稍高信号影，提示骨髓水肿/损伤。
图 4
肩峰至肱骨头距离约 6.0 mm，小于正常值。
图 5
肩胛下肌可见斑片状高信号影，提示变性、损伤。
讨论
一、临床症状与临床表现
临床症状：
●疼痛：肩关节及其周围区域出现疼痛，以酸痛为主，夜间疼痛更为明显。疼痛可能扩散至前胸、后背等部位，且比较广泛。
●活动受限：由于关节囊的粘连和增厚，肩关节的活动范围受到限制，患者可能无法进行上举、外展等动作，严重时甚至无法完成日常生活中的简单任务，如梳头、穿衣服、提裤子等。
●肌肉萎缩：长时间不使用患侧手臂会导致废用性肌萎缩，肌肉力量下降，受影响的肌肉包括三角肌和冈上肌等。
●关节僵硬：肩关节在各个方位的活动度都在减小，尤其是外展和后伸动作受限最为明显。早晨起床后，患者可能感到肩关节活动度降低，无法做大幅度的动作。
●关节肿胀：关节内积液增多导致关节肿胀，通常发生在肩关节的任何部位，但以肩峰下间隙常见。
临床表现：
肩关节粘连性关节炎主要表现为肩部疼痛和功能受限，患者可能因疼痛而避免使用患侧手臂，导致肌肉萎缩和关节僵硬进一步加重。此外，患者还可能出现梳头、穿衣服、提裤子等日常活动受限的症状。
流行病学：女性患者多于男性，常见于 40～70 岁的老年患者，以 50 岁左右好发，及中医的「50 肩」，糖尿病患者和 HLA-B27 阳性患者发生率较高。
二、分期及 MR 表现
根据病情进展程度，临床上可将粘连性肩关节囊炎分为 4 期。
第 1 期为粘连前期，持续约 3 个月。患者描述在肩关节活动末的疼痛、静息疼痛和睡眠障碍。在此阶段，关节镜检查显示弥漫性滑膜反应，无粘连或挛缩。因为几乎没有活动范围 (range of motion,ROM ) 的受限，在病程早期常被误诊为肩峰下肩撞击，但部分患者也可表现为外旋动作活动度的轻度丧失，可作为早期粘连性肩关节囊炎的标志。
第 2 期为疼痛期，持续 3～9 个月，表现为肩部慢性疼痛，所有方向上的活动度逐渐受限。关节镜检查显示侵袭性滑膜炎，血管增生，关节囊滑膜层纤维增生，在麻醉状态下一些运动度的丧失。
MR 关节囊增厚，可伴滑膜炎，关节腔可能少量积液。T2 加权像关节囊周围高信号，提示炎症水肿。
第 3 期为「冻结期」，持续 9～15 个月，以疼痛和运动障碍为特征。在此阶段，滑膜炎及血管增生减少，但在麻醉下行关节镜检查时发现关节囊韧带的进行性纤维化，从而导致腋囊挛缩和 ROM 的丧失。
MR：关节囊明显增厚，尤以腋窝明显，关节腔容积减少，关节囊挛缩。T1/T 2 加权像上均可见关节囊肿胀，增厚，纤维化，信号强度不均匀。
第 4 期为「缓解期」，其特征是疼痛开始消退，关节僵硬、活动范围逐步改善，持续 15～24 个月。关节镜检查显示关节囊韧带纤维化减少，滑膜受累减轻。
虽然粘连性肩关节囊炎最初被认为是一个持续 12～18 个月的自限性过程，但轻度症状可能持续数年，这取决于纤维组织增生的程度和随后的再吸收。糖尿病患者可能需要较长时间的恢复且预后较差。
MR：关节囊增厚和纤维环可能任然存在，但炎症信号减轻，关节腔容积可能逐渐恢复正常。T2 加权像上高信号区域减少，提示炎症消退。
三、分类
根据病因不同，肩周炎可分为原发性肩周炎和继发性肩周炎两大类：
原发性肩周炎：无明显诱因的肩周炎，也称为特发性肩周炎或粘连性肩关节囊炎。
继发性肩周炎：由其他因素引起的肩周炎，如骨折后肩关节粘连、肩部创伤后粘连、软组织退行性变（如肩峰下撞击综合征）等。
四、鉴别诊断
肩关节骨关节炎：主要表现为关节疼痛和活动受限，与粘连性肩关节炎类似，但骨关节炎通常涉及关节的结构性改变。
肌腱袖病变：包括肌腱袖肌腱病变和肌腱袖完全性撕裂，这些病变也会影响肩部的功能和疼痛。
肩撞击综合征：由于肩部结构异常导致肩部疼痛和活动受限，需要与粘连性肩关节炎进行鉴别或与粘连性肩关节炎同时存在。
总结：粘连性关节囊炎 MR 表现主要围绕关节囊的增厚，炎症和纤维化变化，不同的阶段 MR 表现反映了疾病的进展和恢复的过程，MR 在诊断和评估粘连性关节囊炎中具有重要价值，尤其在早期炎症期的诊断和鉴别诊断中。
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