【高尚病例】寻迹追踪，细致入微——PET/CT 对泌尿系统肿瘤的追踪过程不简单

高尚医学影像诊断中心 病例

PET（正电子发射型计算机断层显像）显像剂 18F-FDG 在体内代谢后，通过泌尿系统排出体外，由此导致肾盂、输尿管、膀胱存在的病灶容易被尿液中的显像剂所掩盖。

所以，如果这些部位存在可疑的病灶，医技人员通常会要求患者彻底排尿后再行延迟显像来观察病灶。

以下病例呈现了这一去伪存真的典型过程：经过多次显像，最终得到了肾盂和膀胱病灶的清晰影像，并给出明确诊断。

病史摘要

患者因发现小便带血，5 天前行泌尿系统增强 CTU 示「膀胱左后壁恶性肿瘤，右下壁及尿道可疑软组织肿块；右肾盂占位」，本次 PET/CT 检查要求明确泌尿系统病灶性质并进行全身评估。既往史：3 年前因左侧乳腺占位行手术，病理示浸润性导管癌，术后行 4 次化疗及靶向治疗。

PET/CT 显像

1. 肾盂病灶

1.1 首次常规显像（注射显像剂 18F-FDG 后 1 小时）

图一： 十字标识处为右肾盂区高密度结节灶（大小约 1.4 cm×1.2 cm×1.7 cm，密度均匀，CT 值约 37.0 Hu）， 并见显像剂浓聚，但 PET 与 CT 可疑对位不佳，SUVmax = 4.6；左边红色箭头所指为肾盂上区生理性显像剂滞留影，右边红色箭头所指显像剂浓聚灶位于肾实质，但该区未见异常密度改变。

以上表现提示存在 PET 与 CT 对位不佳的情况。

1.2 首次延迟显像（注射显像剂后 70 分钟，距上次显像 10 分钟；排小便后）

图二： 对位准确。十字标识为右肾盂区结节，并伴显像剂明显浓聚，SUVmax = 10.2。红色箭头所指提示右肾盂上区仍存在生理性显像剂滞留。

1.3 速尿后再次延迟显像（注射显像剂后 3 小时，距上次显像 2 小时；根据体重注射速尿，并多次排小便；显像前再次充足饮水）

图三： 十字标识为右肾盂结节，并伴显像剂明显浓聚，SUVmax = 11.9。前所见右肾盂上区生理性显像剂滞留影消失。

2. 膀胱病灶

2.1 首次常规显像（注射显像剂 18F-FDG 后 1 小时）

图四：CT 示膀胱左后壁结节灶，但因为膀胱尿液的显像剂浓聚影响，不能观察到其显像剂分布。

2.2 速尿后再次延迟显像（注射显像剂后 3 小时，距上次显像 2 小时；根据体重注射速尿，并多次排便；显像前再次充足饮水）

图五：膀胱左后壁见一结节灶（大小约 0.9 cm×0.8 cm×0.8 cm，CT 值约 33.0 Hu），伴 FDG 摄取明显异常增高，SUVmax 约为 9.0。

PET/CT 显像特点：

该患者右肾盂及膀胱后壁两个部位均存在小结节状病灶，通过常规 PET/CT 显像不能满意观察到病灶 FDG 分布。

解决以上问题的方法：

1. 排尿后延迟显像。延迟显像时消除了呼吸运动或体位移动影响，使得肾盂病灶的 PET 和 CT 影像对位配准更为精确。

2. 通过速尿促排尿液及足够的水负荷后再次延迟显像剂，极大减少肾盂和膀胱的尿液显像剂浓聚，使得病灶的显像剂浓聚情况能够清楚显示出来。

PET/CT 显像结论：

1. 右肾盂、膀胱左后壁各一软组织结节灶伴 FDG 代谢明显增高，考虑恶性肿瘤（拟尿路上皮癌），请结合病理；

2. 左侧乳腺癌术后，纵隔（4R 组）淋巴结转移不除外，建议 EBUS-TBNA 协诊。

小结：

对于泌尿系统的恶性病灶，尤其病灶较小时，通常需要进行延迟显像来消除尿液影响，才能显示病灶的真实 FDG 摄取情况。推荐使用速尿促排尿液，并给予充分的水负荷，通常可以廓清显像剂在肾盂和膀胱的滞留，暴露病灶真实的显像剂分布情况，得到理想的影像。这一过程必须由报告医生结合病史，对病灶的情况进行准确的判断，以决定是否进一步显像；延迟显像的过程并不简单，需要技师的耐心指导，也离不开患者的积极配合。