高尚医学影像诊断中心病例
病史摘要
女，69 岁，黄疸、腹部不适 2 月余、体重下降。
否认手术外伤史、否认高血压、糖尿病史。
MR 影像图
MR 平扫+增强：
胆囊壁不均匀增厚，见团块状稍长 T1 稍长 T2 信号，边缘欠清晰，大小约 5.1 cmX2.4 cm, 侵犯胆囊管，左右肝管明显扩张，分支增多，肝门胆管区肝总管变细、狭窄；胆总管未见扩张及狭窄；腹膜后见肿大淋巴结，较大者直径约 1.5 cm。 注入 GD-DTPA 后强化扫描示：胆囊壁不均匀增厚，局部软组织肿块动脉期轻度强化，门脉期强化稍明显，延迟期强化较前明显，呈延迟强化，边缘欠清晰。肝右叶后下段见小环状强化。
诊断
1. 高位胆道梗阻，胆囊壁不均匀增厚、占位，侵犯胆囊管、肝门区胆管、肝总管，肝内胆管明显扩张，考虑胆囊 Ca。
2. 肝右叶后下段小结节，考虑小转移瘤。
3. 腹膜后肿大淋巴结。
随访
胆囊癌
01 概述
胆囊位于肝脏的前右下位置，与 Cantlie 线和肝 ivb 段和 V 段密切相关靠近十二指肠、胰腺和横结肠。解剖学上，它分为底、体颈部胆囊壁由粘膜层、固有层、肌层、肌周结缔组织和浆膜 (脏层腹膜) 组成。
胆囊癌为胆系最常见的恶性病变，主要发生于 60～80 岁，女性略多见。瓷胆囊认为是胆囊癌的易感因素。但近期一项大样本的研究对这一假设提出了质疑。胆囊癌在南美洲和东南亚的患病率高于西方人群: 美国胆囊癌的患病率为每年约 1.3/10 万。
一项 10741 例胆囊切除的回顾性研究表明，15 个标本为瓷胆囊，无一例合并有胆囊癌。其他与胆囊癌相关的疾病为 胆囊结石、炎性肠病(主要为溃疡性结肠炎) 和 慢性胆囊炎。然而，胆囊结石发生胆囊癌的患者不足 1%，且结石小，无症状时发生胆囊癌的危险性极小。
如果结石较大，有症状，发生癌的危险性则会增高，应行预防性胆囊切除。胆结石的类型也可能很重要，胆固醇结石的风险最大；胆结石导致胆囊上皮的慢性刺激和炎症在 5-15 年的过程中出现不典型增生-癌变的过程。
胆囊癌最常见的病理类型为腺癌，鳞状细胞癌远为少见。5 年生存率很差 (约 6%)，高达 75% 的肿瘤在发现时由于相邻器官的局部侵犯而不能切除。临床表现缺乏特异性，诊段时多为晚期，预后较差。临床可表现为右上象限疼痛、黄疸和体重减轻。
02 影像检查
MRI 检测胆囊癌优于 CT，检测肝脏直接侵犯的敏感性高于 CT，为 87.5%-100%，检测淋巴结转移的敏感性为 92%。提示为胆囊癌的 MRI 表现为:①凸向胆囊腔或完全取代了胆囊的肿块；②胆囊壁弥漫性或局限性增厚，大于 1 cm; ③ 软组织 (肿瘤) 侵犯相邻器官，如肝脏，十二指肠与胰腺，后者常见。在 T1 加权 MR 影像上，肿块相对于肝脏呈低或等信号，而在 T2 加权序列, 肿块通常相对肝脏呈高信号，界限不清。钆增强即刻扫描 T1WI 上，肿瘤通常有强化，易于与慢性胆囊炎鉴别。然而，胆囊癌合并感染或穿孔时与重度急性胆囊炎可不能鉴别。肿瘤侵犯相邻器官与有淋巴结转移为进展期癌的征象，T2 加权脂肪抑制序列结合乱增强后即刻 T1 加权 GE 与增强后 2 min 脂肪抑制 GE 序列影像观察最佳。肿瘤与周围结构间脂肪间隙完整可除外肿瘤侵犯。钆增强延迟期脂肪抑制影像尤其宜于显示肿瘤沿胆管及向肠系膜脂肪内的播散。
CT 在确定胆囊癌的 T 分期 (局部范围) 方面的准确率高达 84%; CT 在预测可切除性方面的准确率为 85%。
03 鉴别诊断
1、胆囊周围脓肿
症状包括亚急性至急性右上腹疼痛、败血症、发热和寒战，与胆囊癌的慢性至亚急性疼痛和体重减轻相反。造影剂给药后脓肿可能含有气体，限制扩散，中央强化不明显。据报道，动态增强：平滑的早期强化有利于急性胆囊炎，周边延迟强化有利于慢性胆囊炎。相反，不规则或局灶性早期强化可能提示胆囊癌。
2、黄色肉芽肿性胆囊炎
在影像学上，它通常表现为局灶性或弥漫性胆囊壁增厚，但保留内层黏膜强化。在 T2 加权像上呈中等至轻度高信号，早期图有轻度强化，晚期持续强化，与黄色肉芽肿相关的纤维化区域相对应。据报道，壁内结节在相对位相图像上表现出信号强度损失。因此，当化学位移观察到壁内结节中脂肪含量时，应对黄色肉芽肿性胆囊炎进行诊断。
3、透明质胆囊炎
是一种罕见的慢性胆囊炎变异型，其特点是以致密的弥漫性透明硬化取代正常组织结构，几乎看不到粘膜或肌层。在 T2 加权像上有明显的壁增厚，低信号强度，缺乏强化，可能来自玻璃样纤维化。
4、胆囊腺肌瘤病
其特征是胆囊壁的增生性改变，粘膜过度生长，肌壁增厚，并出现壁内憩室或胆囊炎。
窦道（罗-阿二氏鼻窦）在 T2 加权像上，「珍珠项链」或「串珠」征（增厚的胆囊壁内存在罗基坦斯基阿肖夫窦）准确鉴别腺肌瘤病和癌症，在 MRI 上比 CT 上更好地显示。
5、转移瘤
转移到胆囊的肿瘤通常为浆膜植入物，并进展为息肉样病变。在西方人群中，最常见的转移到胆囊的肿瘤是黑色素瘤（50%-67% 的病例）。在亚洲人群中，最常见的胆囊转移源是胃癌。
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