高尚病例：全身多部位结核 PET/CT 显像一例

高尚医学影像诊断中心

2022-08-17 14:27:49

病史摘要

男，61 岁，2 余月前无明显原因出现双侧颈部多发包块，且进行性长大，生长较迅速，局部皮肤无明显破溃及红肿，无明显发热及咳嗽，无潮热盗汗等。既往未体检，吸烟约 15-20 支/天，否认乙肝、结核、高血压病史。

否认糖尿病等病史，来我科测得空腹血糖 9.9 mmol/L，PET/CT 显像图像如下：

检查所见

PET/CT 融合图示

其 PET/CT 显像表现

1、双侧肱骨中远段皮下、双侧颈部（Ⅰ-Ⅴ区）、双侧锁骨上下区、双侧腋窝及胸肌间隙、双侧肺门及纵隔（上纵隔血管间隙、腔-气间隙、主-肺动脉窗、主动脉弓旁、气管隆突下）、前心膈角、左前肋膈角、门-腔间隙、腹膜后大血管旁（包括左肾门区）、右下腹肠系膜内、双侧髂血管旁及两侧盆壁、双侧髂窝及腹股沟、双侧大腿上段皮下广泛增大淋巴结，部分相互融合，部分密度不均匀，最大直径 3.7 cm，放射性摄取增高，SUV 最大值 5.9、平均值 4.8。

2、左后腹壁（肾下极平面）、双侧大腿根部皮下散在多枚大小不一结节，直径 0.5-0.8 cm，放射性摄取不均匀增高，SUV 最大值为 5.0、平均值为 4.0。全身皮下脂肪密度增高、肿胀，放射性摄取轻度增高，SUV 最大值 1.2、平均值 0.8。

3、右肺上叶前段支气管旁不规则「哑铃状」密度增高影，大小约 2.6 cm×2.0 cm×1.7 cm，灶周多发斑点及索条影，密度不均匀，内见小空洞，CT 值 10.0 Hu，部分放射性摄取不均匀增高，SUV 最大值介于 2.9-4.0、平均值介于 2.6-3.6。

4、鼻咽右侧顶壁、会厌部及喉部结节样及片状放射性摄取增高影，SUV 最大值 3.8、平均值 3.0，CT 示相应部位软组织略增厚；口咽部两侧壁对称性放射性摄取增高，SUV 最大值 5.8、平均值 3.7。

诊断

1、全身广泛增大淋巴结伴 FDG 摄取异常增高；

2、鼻咽右侧壁、口咽双侧壁及会厌部、喉部、左后腹壁多发结节状 FDG 代谢不均匀增高；

3、右肺上叶前段支气管旁不规则软组织块影伴部分 FDG 代谢增高（灶周多发卫星灶）。

4、上述综合考虑为感染性病变（结核）可能性大，请结合病理。

病理结果

电话随访颈部淋巴结活检为淋巴结结核。

病例小结

该病例全身广泛淋巴结肿大，鼻咽、口咽、会厌部、喉部、左后腹壁和右肺上叶等散在多病变伴 FDG 代谢异常增高，表现为全身多系统多部位受累，在没有取病理及典型临床症状情况下，作出正确诊断是比较难的。主要与淋巴瘤、转移癌相鉴别，唯有根据现有的影像信息抽丝剥茧，该病例以淋巴结侵犯为主，边界模糊，密度不均匀伴坏死，周围脂肪间隙浑浊模糊，FDG 代谢不均匀增高；右肺上叶不规则结节影伴空泡及周围多发斑点卫星灶，部分 FDG 代谢未见增高，这些影像特点是支持淋巴结结核及右肺上叶结核诊断的，因为右肺上叶病变部分 FDG 代谢未见增高，高度提示该病变代谢未增高区域为干酪样坏死灶，这也是 PET/CT 显像的优势，提供局部组织细胞的功能显像，在临床诊断中，如果显示高代谢信号表明组织病变的代谢率高，相反代谢率低。

淋巴结结核临床可以表现无任何症状，典型患者可以出现低热、盗汗、乏力、纳差等慢性结核中毒症状，淋巴结后期可以破溃形成瘘管和溃疡等局部皮肤红肿热痛表现，但还是需要密切结合临床病史及实验室检查，如结核菌素实验新近转阳或呈强阳性、血清学结核抗体检测阳性，血红细胞沉降率增快等。

鉴别诊断：

1、常见的肺低分化腺癌或中低分化鳞癌等淋巴结转移也会出现重叠的影像特征，如淋巴结中央坏死，环形强化，周围脂肪间隙模糊等。

2、淋巴瘤的淋巴结特点大多是边界清晰，密度均匀，强化均匀，较大时会有融合成团，明显增大呈块的淋巴结可以出现坏死，但较小淋巴结出现坏死的情况比较少见。

3、其它少见的非结核分枝杆菌感染、播散型组织胞浆菌病感染等，目前确诊主要依靠病理及免疫组织化学。

病症概述

结核病目前仍是世界上重要的感染性疾病。结核分枝杆菌可以在人体许多器官、组织内播散和生存。肺外结核是指发生于肺部以外脏器的结核病，约占全部结核病的 20%，是结核病的重要组成部分。其中淋巴结结核是由结核分枝杆菌经淋巴循环、血液循环或邻近病灶侵入淋巴结，引起淋巴结的慢性炎症；根据病程进展及临床表现等，分为结节型、浸润型、脓肿型、溃疡型 4 型，居肺外结核病之首，是淋巴系统疾病中重要的病因。