发布于:2022-05-19
原创

高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例

病史摘要

男,83 岁,发现右下腹包块半月余,消瘦 3 kg/半年;否认疼痛及发热。

(2022/01/05)外院 CT 示:右中腹占位(8.3 cm),间质瘤?并周围多发肿大淋巴结。

既往史:前列腺增生术后 10 余年,下肢静脉曲张术后;否认高血压、糖尿病、乙肝史。

PET/CT 影像图

高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
腹腔占位,代谢异常增高
高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
腹腔占位,代谢异常增高
高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
腹腔占位,代谢异常增高 
高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
腹腔占位,代谢异常增高
高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
腹腔占位,代谢异常增高
高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
腹腔占位,代谢异常增高

磁共振影像图

高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
T1WI 及 T2 压脂序列
高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
T2WI 常规序列
高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
DWI ADC 序列
高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例
MRI 增强序列

影像诊断

右侧腹腔巨大肿块,代谢异常增高,考虑为间叶组织来源恶性肿瘤(肉瘤?恶性间质瘤?恶性纤维组织细胞瘤?)建议穿刺病理学检查明确。

病理结果

弥漫大 B 细胞淋巴瘤。

腹腔淋巴瘤诊断要点

临床特征及病因

淋巴瘤是一种淋巴组织系统恶性增生性疾病,分为霍奇金和非霍奇金淋巴瘤,其对放化疗相当敏感,大多无需手术治疗。故术前明确诊断对指导患者治疗尤为重要。

腹膜后淋巴瘤与其他部分淋巴瘤相似,亦以非霍奇金淋巴瘤多见,好发于 40~60 岁中老年人,其中起源于B细胞占 70% 以上,T 细胞起源次之。淋巴瘤临床症状多不典型,易隐匿,多表现为全身症状,低热、腹痛、腹胀、消瘦、乏力,非特异症状,少数伴有浅表淋巴结肿大,与其他原发恶性肿瘤的恶液质相比,淋巴瘤症状往往较轻。

典型腹膜后淋巴瘤呈较均匀肿块,其 MRI 特征性表现为 T1WI 像上相对脂肪为低信号,相对肌肉为稍高信号强度。于 T2WI 像上相对脂肪为等信号或稍低信号强度,相对肌肉为高信号强度,DWI(弥散加权成像)为呈特征性均匀的高信号影,少见出血、坏死、囊变、钙化,增强扫描显示轻度-中度均匀强化。病灶位于腹膜后大血管周围,胰周间隙,肠系膜广泛性淋巴结肿大,呈均质融合性分叶团块状,包绕、侵犯周围动静脉血管,与包绕血管形成典型「三明治征」;该类淋巴瘤具有相对典型影像表现,诊断并不困难。

腹腔淋巴瘤相对少见,临床症状无特异性,临床上容易误诊为其他腹膜后软组织肿瘤。

与其他肿瘤鉴别

①腹腔转移瘤:多发且较少环形强化,腹腔积液多见。转移淋巴结多自原发灶按淋巴引流区域顺序转移,不典型的淋巴瘤往往容易误诊为转移瘤,特别是年龄较大者。

②腹膜后恶性间叶组织肿瘤:该瘤为腹膜后较常见肿瘤之一,可有脂肪、钙化、中心坏死、强化明显。但少有包绕血管及脊柱的现象。

③神经源性肿瘤:MRI 信号常不均匀,在 T2WI 像上呈明显高信号,肿瘤中心容易发生囊变坏死,可伴有钙化,增强扫描呈明显不均匀强化。

④结核性肿块:发病年龄 20~30 岁多见,因淋巴结干酪样坏死,95%MRI 增强时呈环形强化,伴有腹腔积液时,因其蛋白含量较高,于 T1WI 像上显示高信号影。

淋巴瘤治疗进展

新药新方案

1.R-CHOP 方案:R-CHOP 方案治疗存在高危因素的侵袭性淋巴瘤患者的疗效仍然较差,尽管 R-CHOP+X 在 PHOENIX 研究和 ROBUST 研究中均以阴性结果而告终,但是如何突破 R-CHOP 方案治疗的瓶颈一直是研究的热点。

2. 双特异性抗体:双抗类药物既可识别 B 细胞淋巴瘤的抗原,也可结合 T 细胞,从而破坏肿瘤细胞,以获得更好的治疗效果。

3.ADC 药物:目前针对 B 细胞淋巴瘤的 ADC 药物也显示出了较好的疗效和可控的安全性。

4. 免疫检查点抑制剂:随着程序性死亡蛋白-1(programmed death protein-1,PD-1)/程序性死亡蛋白配体-1(programmed death ligand-1,PD-L1)抑制剂陆续在中国获批上市,免疫检查点抑制剂不但在复发/难治性霍奇金淋巴瘤的治疗中占有了一席之地,而且也在逐渐尝试用于治疗复发/难治性 NK/T 细胞淋巴瘤等类型的淋巴瘤。

5. 小分子靶向药物及表观遗传调控药物:各种小分子药物如维奈克拉、布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂、表观遗传调控药物等,在单药或联合用药治疗淋巴瘤方面取得了可喜的成绩。

6. 细胞治疗与造血干细胞移植:随着 CAR-T 治疗的出现,传统的放化疗模式受到了挑战,但是自体造血干细胞移植(auto logoushematopoietic stem cell transplantation,ASCT)作为重要的治疗策略,在淋巴瘤治疗中的地位依然举足轻重。

参考文献等相关资料:

[1] 刘军, 全亚洲, 曾晓兵, 郭苏晋等. 腹膜后淋巴瘤 MRI 表现探讨 [J]. 西北国防医学杂志,2014,35(6):543-545.

[2] 刘卫平, 朱军.2021 年淋巴瘤治疗进展 [J]. 肿瘤综合治疗电子杂志,2022,8(01):94-98.

作者简介

高尚病例:18F-FDG PET/CT 诊断腹腔淋巴瘤一例

郭秀梅,核医学科执业医师。

毕业于湖南中医药大学医学影像专业,曾于广州医科大学附属第一医院参加住院医师规范化培训,熟悉常见病的影像诊断,包括 PET/CT,DR,CT,MRI。对疑难疾病有一定的诊断思路。熟悉 CT 三维后处理,包括冠脉后处理,各种血管重建,骨重建等。

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