高尚医学影像诊断中心 病例
随着老龄化及久站久坐人群增多，下肢静脉疾病高发。下肢静脉 CTV 凭借无创、快速、成像范围广的优势，成为诊断、术前规划与术后评估的核心技术，可一站式显示全程静脉解剖与病变。该技术通过注入对比剂行 CT 容积扫描，经 MPR、MIP、VR 等后处理生成三维图像，清晰显示静脉走行、管腔狭窄、血栓、外压性改变及先天变异，覆盖下腔静脉至肌间静脉的全程结构。
01 病例展示
患者男，65 岁，左侧小腿浅静脉迂曲扩张胀痛半年余
检查方式: 直接法单侧下肢静脉 CTV
扫描条件:80kV，智能 mAs 350，对比剂 120 ml，流速 2 ml/s，手动触发。
CTV 显示: 左侧小腿大隐静脉、部分腓静脉及足背浅静脉呈明显迂曲、扩张，走行紊乱，符合静脉曲张改变；考虑合并下肢静脉瓣功能不全、血液返流可能。左侧下肢股静脉、腘静脉内可见少许充盈缺损，提示血栓可能，相应管腔呈轻微狭窄。
02 适应症与禁忌症适应症:
①临床怀疑下肢深静脉血栓（DVT），需明确位置、范围及梗阻程度 [1,6]；
②静脉曲张患者术前精细化评估，定位责任血管（尤其是功能不全的穿支静脉），为制定个体化手术方案提供依据 [2,3]；③诊断髂静脉受压综合征（IVCS）、静脉炎、血管畸形及不明原因的下肢肿胀 [4]；
④血管术后复查与评估。
禁忌症:
①碘对比剂过敏史、严重过敏体质、未控制的哮喘；
②中重度肾功能不全（肾小球滤过率<30 mL/min）；
③严重心功能不全、不稳定性心绞痛、甲亢未控制者；
④妊娠状态。特别注意：长期服用二甲双胍且肾功能异常的患者，检查前需遵医嘱停药 48 小时，检查后确认肾功能无异常方可恢复用药，以规避乳酸酸中毒风险。
03 两种主流成像方式：
直接法与间接法的对比与选择
根据对比剂注射路径不同，下肢静脉 CTV 分为直接法和间接法，其技术特点与临床价值差异显著，需根据患者具体情况进行合理选择。
01 直接法（足背静脉注入）
方法要点: 患者取仰卧位，下肢略垫高。于单足背静脉置入 20 G 留置针，踝关节上方 2 cm 处捆扎止血带（部分患者可于大腿根部加扎止血带）以阻断浅静脉回流，促使对比剂经深静脉上行 [5,9]。对比剂（300-370 mgI/mL）按 1:6～1:9 比例与生理盐水稀释，每侧总量 150-200 mL，注射速率 1.5-2.5 mL/s，延迟 25-30s 后从足向头侧扫描。管电压可低至 80-100kV[6]。
双下肢同时扫描时利用三通管，双足背同时注射对比剂，每侧注射速率约 1.5-2.0 mL/s，总速率约 3.0-4.0 mL/s。
需注意，注射速率需结合患者血管条件、下肢肿胀程度及设备性能调整；若患者血管较细或存在血栓风险，建议采用更低流速（如 1.2-1.5 mL/s），以减少对比剂外渗或血栓脱落风险。
核心优势: 目标静脉强化显著，VR 图像质量极佳，对小腿静脉、穿支静脉及曲张静脉的显示率极高（研究显示穿支静脉总显示率可达 98.21%）[2,3]。尤其适用于静脉曲张的术前精细评估和小腿段血栓的检出 [1]。
局限与对策:
当血栓完全堵塞管腔时，可见「截断征」但无法显示血栓全长及近心端累及范围；髂静脉、下腔静脉近心端易因对比剂与血液混合不均产生「边流」或「分层」现象，导致假性充盈缺损而误诊 [7,8]。改良方法（如双止血带法及双期扫描）可显著减少此类伪影 [5,8]。
02 间接法（上肢静脉注入）
方法要点: 经右肘正中静脉注入稀释的碘对比剂（350 mgI/mL，用量 90-120 mL，流速 2.5-4.0 mL/s），延迟 150-180s 后从足向头侧扫描，管电压可设置为 100kV[9]。
核心优势: 操作简便，创伤更小，患者舒适度高。对髂静脉、下腔静脉等近心端血管显示清晰，无动脉干扰。对比剂经循环稀释，血栓脱落及诱发新发肺栓塞风险更低。
局限: 对比剂到达下肢静脉时已被明显稀释，远端（特别是小腿）血管强化程度偏低，可能影响细小血栓或轻微狭窄的诊断 [9]。
04 检查前准备与质量控制
通用准备: 详细询问病史及过敏史，签署知情同意书；检查前禁食 2-4 小时，可少量饮水；检查后大量饮水促进对比剂排泄，并留观 30 分钟。
直接法专项优化: 为获得高质量图像，推荐采用改良直接法（踝部+大腿根部双止血带）及双期扫描技术（深静脉期+全静脉期），可有效评价穿通支静脉功能，准确鉴别真性血栓与伪影 [5,8]。最佳注射速率为 3.5-4.0 mL/s[6]。
间接法专项优化: 对于下肢肿胀严重者，可适当缩短延迟时间（如 120 秒）以保证远端血管充盈，注射时长应保证 ≥ 30 秒。
05 常见影像问题与优化策略
近心端（髂静脉）充盈不佳或伪影: 直接法中应确保对比剂充分稀释（≥ 1:6），注射持续时间不少于 25 秒，并优先采用改良双期扫描技术 [5,7]。
充盈缺损鉴别（真性血栓 vs. 假性伪影）: 直接法中的「边流」或「分层」伪影（常见于髂、股静脉）多表现为边缘模糊、形态不固定的低密度区，而真性血栓在原始轴位图像及 MPR 上表现为边界清晰的腔内恒定充盈缺损。必须结合原始轴位图像与多平面重建图像进行综合判断，切勿仅凭 VR 图像诊断。
远端静脉显影浅淡: 间接法中若小腿静脉显影欠佳，可适当增加对比剂剂量（至 120 mL）或稍缩短延迟扫描时间。
06 总结
下肢静脉 CTV 是一种高效、精确、一站式的下肢静脉系统影像学评估手段。直接法是小腿静脉血栓、静脉曲张术前责任血管评估及穿支静脉功能评价的优选方案；而间接法在髂静脉病变、全身静脉联合检查及高风险患者中更具优势。临床实践中，应根据患者具体病变部位、身体状况及临床需求，灵活选择或结合应用两种技术。规范的检查流程、精准的参数设置以及对伪影的深刻理解，是确保诊断准确性、为临床提供可靠影像支撑的关键。
参考文献
1. 包东明, 等.CTV 成像在下肢静脉曲张患者解剖特点中的应用研究.2025.
2. 姜建威, 等. 直接法 CT 静脉造影对下肢静脉曲张的诊断价值.2013.
3. 卢超, 等. 一种改良的低剂量直接 CTV 检查方法在下肢静脉曲张诊断中的应用.2025.
4. 闫如意, 等. 直接法 CTV 双期扫描技术在髂静脉受压综合征诊断中的应用.
5. 肖艳, 等. 改良直接法在下肢静脉 CT 造影的应用评估.2021.
6. 杜雅星. 造影剂不同注射速率对下肢静脉直接法 CTV 成像图像质量的影响.2025.
7. 王宁. 直接法下肢静脉 CTV 检查影响因素的相关分析.2018.
8. 肖艳, 等. 下肢静脉 CTV 改良直接法与传统直接法的对比研究.
9. 彭碧荣, 等. 直接法及间接法在下肢 CT 静脉成像中的应用比较.
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