【高尚病例】PET/CT 诊断肺神经内分泌癌（小细胞型）1 例

病史摘要

患者男，61 岁。咳嗽咳痰 2 月余，余无特殊。

PET/CT 全身 MIP 图及 PFT/CT 融合图：

影像资料

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描述：左肺上叶前段可见一结节状软组织密度影，大小约 2.1 cm×2.0 cm×2.6 cm（左右径×前后径×上下径），CT 值约 20 Hu，呈分叶状，边缘少许毛刺及胸膜牵拉征，与肺门侧见增粗血管进入，放射性摄取异常增高，SUV 最大值约 12.5，平均值约 10.9。

结论：左肺上叶前段分叶状软组织结节（大小约 2.1 cm×2.0 cm×2.6 cm），FDG 摄取异常增高，SUV 最大值为 12.5，考虑左肺上叶 Ca，请结合病理。

病理结果

神经内分泌癌（小细胞型）

概述

神经内分泌肿瘤 (NENs) 是起源于神经内分泌细胞、具有高度异质性的一组恶性肿瘤，具有转移和复发的风险。WHO 第五版将 NEN 分为高分化的神经内分泌瘤 (NETs)（70%）和低分化的神经内分泌癌 (NECs)（30%)，NET 又根据增殖指数 Ki-67 和核分裂象数分为 G1、G2、G3 级。肺 NETs 又分为分化良好的典型类癌（TC，低级别/G1）和分化较差的不典型类癌 (AC，中级别/G2，约占 1%）；肺 NECs 又包括小细胞肺癌（SCLC，高级别/G3）和大细胞神经内分泌癌（LCNEC，高级别/G3）。肺复合性 NEC 与非小细胞肺癌（NSCLC）包括复合性 SCLC 和 NSCLC、复合性 LCNEC 和 NSCLC。

临床特点

分类及发病率:

按肿瘤分化程度分为低级别（TC）、中级别（ATC）和高级别 (SCLC 及 LCNEC)。肺内肿瘤发病率：鳞癌/腺癌＞小细胞癌＞大细胞神经内分泌癌＞类癌

影像学特点

大细胞神经内分泌癌：多为周围型，常侵犯胸膜或胸壁而引起胸痛或胸腔积液。多为实性肿块、结节影，大部分边界光滑，呈不同程度分叶状外形，没有周围肺癌的「毛刺征」、「胸膜凹陷征」、「血管集束征」。也不具备小细胞癌的早期淋巴结转移和「冰冻纵隔」征象。因生长迅速，分化程度低，容易发生坏死液化，平扫密度不均。增强后可见轻度强化。多有区域淋巴结转移，部分病例侵犯胸壁，或远处转移。

边缘光滑或可见分叶，未见明显毛刺，即使位于胸膜边缘也没有明显的胸膜凹陷

实质内可见囊变坏死

肿块居大，强化较轻

1、小细胞肺癌：

多为「中央型」，肿瘤体积大，容易压迫气管，但阻塞现象轻，肿瘤不易进入气管，亦可包绕血管引起「血管包埋征」。形态：多沿支气管长径生长，边缘不规则，「鸭蹼样」。强化：相对乏血供，强化不明显或轻度强化。且坏死区范围小、分散，强化可见「沼泽地」坏死。「冰冻纵隔」：即纵隔淋巴结肿大，互相融合，纵隔内脂肪间隙消失，包埋血管、心脏。「周围型」小细胞癌原发灶小，易早期转移至纵隔肺门形成较大转移灶，即「娘小崽大」。

冰冻纵隔

2、典型类癌：

典型类癌发病率远高于不典型类癌，空洞坏死少见，但约 30% 患者出现钙化。可见「冰山征」（病变沿支气管粘膜下生长，并向粘膜内侵犯或向外生长侵犯邻近的肺实质，CT 常表现为支气管腔外病灶大于腔内病灶）。典型类癌多无坏死，若有坏死多考虑不典型类癌。典型类癌多为中央型，不典型类癌多为周围型，周围型的非典型类癌病灶多＜4 cm，远小于大细胞癌。典型类癌发病率远高于不典型类癌。类癌富血供，强化程度高于小细胞癌及大细胞癌，多延迟均匀强化，非典型类癌强化倾向于不均匀。纵隔肺门淋巴结转移少见，非典型类癌可出现纵隔淋巴结转移，阻塞性肺炎明显，无「冰冻纵隔」征象。

「冰山征」

「冰山征」

「冰山征」及钙化，未见明显的囊变坏死

强化较为明显

PET/CT 表现

18F-FDG PET 成像，肿瘤摄取依据有丝分裂象和增殖而有所不同。大多数类癌的代谢活性并不增加，不典型类癌的 FDG 摄取较高，小/大细胞癌摄取一般较高。G1 和 G2 级神经内分泌肿瘤，由于其 SSTR 表达量高，生长抑素受体奥曲肽 PET/CT 显像对其原发灶和转移灶的诊断准确度和特异度均可达 95% 以上，因此，奥曲肽 PET/CT 显像在 G1 和 G2 级 NET 的定性诊断、临床分期、病理学分级、疗法选择和疗效评估方面均有明显优势。18F-FDG PET/CT 显像对增殖活跃的 G2-3 级 NET 和 NEC 具有较好的诊断灵敏度及分期价值和预后价值。联合 18F-FDG PET/CT 和 SSTR 显像可提高肺类癌的诊断效能。