高尚医学影像诊断中心 病例
病史摘要：
患者老年男性，76 岁，述排尿困难、夜尿增多 1+年，近期加重伴肉眼血尿 1+周，于我中心就诊，行 PET/CT 了解病变性质及全身情况。
检查所见：
图 1--6 PET/CT 示： 前列腺形态饱满，大小约 5.9 cm×5.4 cm×4.0 cm（左右径×前后径×上下径），前列腺左叶突出包膜轮廓外，与邻近左侧精囊腺分界不清楚，PET 示前列腺内多发结节状及团块状放射性摄取异常增高灶，以左叶为明显，大者约 4.4 cm×3.2 cm，SUV 最大值为 17.0、平均值为 14.4，考虑前列腺癌，其左侧外周带病变侵犯邻近包膜和左侧精囊腺；左侧精囊腺旁多发淋巴结影，大者约 1.4 cm×1.0 cm，放射性摄取增高，SUV 最大值为 21.5，平均值为 15.2，考虑多发淋巴结转；胸骨、右侧第 12 肋骨、左侧第 6 肋骨、左侧第 9 肋骨、胸 9 椎体、胸 12 椎体、腰 2 椎体、腰 3 椎体、腰 4 椎体、骶 1 右翼、右侧髂骨、左侧耻骨联合、右侧股骨上段多发结节状放射性摄取增高影，SUV 最大值为 41.0，平均值为 34.7，CT 见部分骨质破坏，提示多发骨转移。
前列腺穿刺病理：
讨论
一、概述
前列腺癌（prostatic carcinoma,prostatic cancer，PCa）是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，发病随年龄而增长，其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高。据报道仅次于肺癌，在男性是癌症死亡的第二位。
前列腺癌发生的相关危险因素众多。大体包括明确危险因素、可能危险因素和潜在危险因素三类。其中年龄、种族和遗传因素被认为是前列腺癌发生的明确危险因素，流行病学资料显示：50 岁后的男性，前列腺癌发生率随年龄增加呈近指数形式增长；在不同种族之间，前列腺癌发病率由高至低依次为黑人、白人和黄种人；一级亲属中两人以上患有前列腺癌者，其发生前列腺癌的危险性将增加 5～11 倍。而饮食、微量元素、肥胖、性激素、吸烟、环境等因素被认为是前列腺癌发生的可能及潜在危险因素。此外，越来越多的学者认为，前列腺炎和良性前列腺增生也会增加前列腺癌发生的可能性。
二、播散途径
1. 直接蔓延
当肿瘤较大时，常直接蔓延侵犯至邻近的膀胱、精囊及尿道，此外还可累及双侧神经血管束、肛提肌及输尿管等结构。
2. 淋巴结转移
前列腺的淋巴引流途径有：①沿髂内动脉走行而加入髂外淋巴结组，其中闭孔神经淋巴结被认为是前列腺癌转移的第一组；②从前列腺背侧进入骶侧淋巴结，最终进入骶总动脉周围淋巴结；③淋巴管通过膀胱淋巴结引流至髂内周围淋巴结。
肿瘤分化程度越差越易发生淋巴结转移。
3. 血行转移
前列腺周围有丰富的静脉血管丛，内缺乏静脉瓣膜，通过压力低、容积大的 Batson 静脉丛与椎静脉系统广泛交通，因此血行转移十分多见，以骨转移占首位，且多为成骨型转移。此外，部分患者还存在肺和/或肝转移。
三、临床表现
早期无症状。当前列腺癌突入尿道或膀胱颈，可引起梗阻症状，如排尿困难，表现为排尿等待、尿线无力、排尿间歇，甚至尿潴留等；侵及膀胱颈后尿道，有尿道狭窄炎性症状，尿频、尿急、尿痛、血尿和排尿困难；侵犯膀胱三角区，如侵犯双侧输尿管开口，可引起肾衰竭和腰酸；局部侵犯输精管可引起血精；当肿瘤突破前列腺纤维囊侵犯支配阴茎海绵体的盆丛神经分支时，会出现勃起功能障碍；部分病人以转移症状就诊，表现为腰背痛，坐骨神经痛等；部分患者有慢性消耗症状，消瘦、无力、贫血。
四、诊断
1. 筛查：前列腺特异性抗原（PSA）检测（正常<4ng/mL）、直肠指诊（DRE）联合使用。
2. 磁共振成像（MRI）：评估肿瘤范围，该成像方式目前被国际指南推荐为 PCa 的主要诊断途径；
3. 前列腺特异性膜抗原正电子发射计算机断层显像（PSMA-PET/CT）：可检测微小转移（如骨转移），需注意假阳性（如良性血管瘤）。
4. 病理：前列腺穿刺活检是金标准，经直肠或经会阴途径，经会阴途径感染并发症更少。
例 1：
前列腺体积增大，T1WI 前列腺呈低信号，T2WI 上移行带信号欠均匀，多发 T2 稍高信号结节，T2WI 左外周带结节状低信号，DWI 显著高信号，ADC 显著低信号，考虑前列腺癌；病理：前列腺腺癌。
例 2：
前列腺左侧外周带、移行带可见不规则占位性病灶，T1WI、T2WI 呈等信号，压脂序列高信号，DWI 呈明显高信号，增强扫描后，病灶早期明显强化，延迟期消退，病灶突破前列腺包膜，包膜连续中断，尿道前列腺部受压右侧推移，考虑前列腺癌；穿刺结果：前列腺腺癌。
五、分期
采用美国癌症联合委员会（AJCC）TNM 分期，结合 Gleason 评分（肿瘤恶性程度）和 PSA 水平：
Ⅰ期（A 期）：局限性低风险，Gleason ≤ 6，PSA<10ng/mL。
Ⅱ期（B 期）：局限性中风险，Gleason7，PSA10-20ng/mL。
Ⅲ期（C 期）：局部晚期，肿瘤突破前列腺包膜，PSA>20ng/mL。
Ⅳ 期（D 期）：转移性，淋巴结或远处器官转移。
Gleason 评分系统
该评分系统将前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区按 5 级评分，主要分级区和次要分级区的 Gleason 分级值相加得到总评分即为其分化程度。
六、治疗
目前前列腺癌的主要治疗方法包括：①主动监测与观察；②根治性前列腺切除；③放射治疗：外照射、立体定向、近距离；④雄激素去势治疗：手术去势、药物去势；⑤化疗和免疫治疗等。
对于早期的低危前列腺癌并且预期生存时间不超过 20 年的患者，可采取积极主动监测的方式，而生存时间少于 10 年的患者可进行动态观察。对于局限于前列腺包膜内的临床局限性前列腺癌，并且预期生存时间超过 10 年、无手术禁忌证的患者，首选根治性前列腺切除术，不能耐受手术者可进行放射性核素粒子（如 125I）植入治疗，患者一般预后良好。而对于侵及邻近结构或发生淋巴结、血行转移的晚期前列腺癌患者，往往需要联合多种非手术治疗方式进行综合治疗，但患者往往预后不良。
参考文献
1. 李鸣，周利群. 前列腺癌的精准诊断与个体化治疗现状 [J]. 北京大学学报（医学版）, 2022, 54(3): 415-421.
2. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南 2025[M]. 北京：人民卫生出版社，2025.
3. 中国国家癌症中心.(2019). 中国肿瘤登记年报. 北京: 国家癌症中心.
4. 国家癌症中心. 中国恶性肿瘤流行情况分析报告（2023 年）[R]. 北京：国家癌症中心，2023.
好文章，需要你的鼓励
