高尚医学影像诊断中心 病例
01 病史摘要
患者，男，70 岁，右膝关节疼痛伴活动受限半年余，再发加重 3 天。
02 MRI 影像图
△T2WI 压脂冠状位
△T1WI 矢状位
△PDWI 压脂矢状位
△T2WI 压脂横断位
MR 所见： 右膝关节滑膜弥漫性增厚，髌上囊见多发树枝状、结节状、海草状异常信号，T1WI 呈高信号，脂肪抑制序列呈低信号，与皮下脂肪信号一致，关节腔及髌上囊积液。
影像诊断： 右膝关节滑膜树枝状脂肪瘤。
膝关节滑膜树枝状脂肪瘤 ( SLA)
01 膝关节滑膜解剖
02 滑膜的基本组织结构
03 滑膜病变
04 概述
滑膜树枝状脂肪瘤（SLA）是一种罕见的良性瘤样疾病，也被称作滑膜脂肪瘤病、滑膜脂肪沉积与滑膜绒毛状脂肪瘤样增生等。滑膜内显示绒毛状、棕榈叶状增生或弥漫性增生的成熟脂肪组织是其主要特征。
病因及发病机制尚不明确，分为原发性和继发性 (主要继发于骨关节炎、类风湿关节炎或关节创伤等)。
多见于中老年人，男性略多，膝关节多发，几乎所有病例均累及髌上囊区，单侧多见。
临床表现: 反复的关节肿胀、活动受限，长期不同程度的间歇性疼痛等，病程常迁延数年。
治疗: 针对轻度症状，采取保守治疗。对症状明显或保守治疗无效的患者可行滑膜切除术，术后很少复发。
05 影像学表现
DR/CT: 无特异性，主要表现为软组织肿胀，明显者髌上囊内可见树枝状、结节状脂肪密度。
MRI： 表现常具有特征性，表现为滑膜弥漫性增厚，可见树枝状、绒毛状、结节状或棕榈叶状的异常信号，T1WI 呈高信号，T2WI 呈稍高信号，脂肪抑制序列呈低信号，各序列与皮下脂肪信号类似，梯度回波序列为高低混杂信号。增强扫描增厚的滑膜明显强化，但脂肪成分无强化。多合并有关节腔及髌上滑膜囊不同程度积液，部分可以合并软骨损伤及软骨下骨髓水肿、囊变等。
06 鉴别诊断
1、滑膜骨软骨瘤病： 为关节滑膜非肿瘤性化生，导致滑膜增厚，以关节腔内多发软骨结节为特征。影像学表现取决于骨化程度以及是否存在软骨样基质。X 线及 CT 可见钙化或骨化的关节游离体。对于少数无钙化或骨化的病灶，T1、T2 表现为中等信号，结节边缘可呈低信号，钙化或骨化的游离体 T1、T2 均呈低信号或 T1 呈高信号，T2 呈中等高信号，增厚的滑膜 T1 为等、低信号，T2 为稍高信号。滑膜骨软骨瘤病与滑膜树枝状脂肪瘤的鉴别点在于前者平片及 CT 可以看到关节游离体，而后者无此改变，另外病变多无后者弥漫且具有特征性的形态。
2、滑膜脂肪瘤： 滑膜脂肪瘤为真正的关节内脂肪瘤，较为罕见。其常表现为单发的结节状肿物，信号与脂肪信号一致，病灶内常有 T2WI 低信号纤维间隔，多无滑膜增厚。其信号多较典型，与树枝状脂肪瘤的鉴别在于其表现为脂肪团块，而无绒毛状、棕榈叶状的形态，且多无滑膜增厚的表现。
3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎： 色绒是一种不明原因的滑膜良性增生性疾病，病理分为局灶型和弥漫型。X 线和 CT 多无明显特征性改变，多表现为关节软组织肿胀及关节面骨质侵袭，由于该病易反复出血而导致含铁血黄素沉积，MR 典型征象表现为 T1WI、T2WI 双低信号，梯度回波序列尤其敏感，当滑膜结节较小而出血较少时，可以表现为长 T1 长 T2 信号，当滑膜结节较大时，也可以出现囊变及脂肪沉积。色绒与树枝状脂肪瘤的主要鉴别点在于前者多为双低信号而后者为脂肪信号，且后者形态多较特异，呈树枝状或棕榈叶状。
4、米粒体滑膜炎： 是指在某些炎症性关节病患者的膝关节滑膜液中形成的微小固体颗粒，这些颗粒的形状和大小类似于米粒，因此得名「米粒体」。通常是由纤维蛋白、胶原和其他细胞成分组成的，可以在关节内形成并悬浮于关节液中。与慢性滑膜炎症有关，例如类风湿性关节炎、血清阴性脊柱关节病、感染性关节炎等。在幼年特发性关节炎 (JIA) 中也可见到。
MRI: 大量关节积液并伴有特征性的马赛克样图案。
5、滑膜血管瘤：是一种起源于滑膜下层间充质的良性血管增生，好发于儿童和青少年女性。多为单关节受累，以膝关节最为常见，尤其是髌上囊。病理表现为滑膜血管增生迂曲，呈小叶状排列，并伴有血栓、静脉石、纤维组织、含铁血黄素及脂肪成分等。临床表现为疼痛、活动受限、出血和关节积液等。T1WI 呈低至等信号，T2WI 呈高信号，内部信号可表现多样，与其结构成分有关，增强扫描呈明显均匀或不均匀强化。
07 小结
SLA 多继发于慢性关节炎，此时，慢性关节炎是首要病因，关节滑膜增生是继发特征。
当患者未合并关节炎时 (原发)，青少年多见，有极少的可能性是反复关节积液的产物和病因，并可作为预测慢性滑膜炎的指标。
MRI 影像表现较为典型，滑膜弥漫性增厚，可见树枝状、绒毛状结节状或棕榈叶状的异常信号，T1WI 呈高信号，T2WI 星稍高信号，脂肪抑制序列呈低信号。
典型的 SLA 无需鉴别。不典型--脂肪瘤、PVNS、SC 等鉴别。
参考文献：
1、赵敏, 王钦习, 高健, 等, 原发性滑膜骨软骨瘤病的影像学诊断 [j]. 中国 CT 和 MRI 杂志,2019,17(02):149-152.
2、 Sonobe T Hakozaki . Kaneuchi y, et al. Radiological and pathological characteristics of svnovial hemangioma of the knee. ExrTher Med. 2022:25(1):23.
3、吴伟智, 张家雄, 彭加友. 等. 膝关节滑膜血管瘤 MRI 诊断 [. 影像诊断与介入放射学.2021.30(01):49-53.
4、 Wu QM, Ha W, He LR, Wang L. MRl diagnosis ofright shoulder-joint rice-body bursitis: A case report. Asian J Surg2024:47(7):3117-3118.
5、 Bernthal NM. lshmael CR. Burke ZDc, Management of Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS): an Orthopedic Surgeon'sPerspective.Curr Oncol Rep.2020:22(6):63.
6、Patel AC, Jain K, Chugh S,Buddha K.Lipoma Arborescens: A rare cause of knee swelling. JOrthop Case Rep:2022 Sep:12(9):56-60.
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