高尚医学影像诊断中心 病例
01 病史摘要
患者，男，47 岁，来我中心常规体检。自述无不适症状。
02 MR 平扫图像
T2WI-FS 示：肝右叶 S6 段包膜下见类圆形稍高信号结节影，大小范围约 1.8 cm×2.3 cm，边界清晰，边缘光滑。
T1WI 呈略高信号，周围环形稍低信号
T2WI 略高信号
DWI 呈略高信号，ADC 图为稍高信号
动态 MR 增强示上述病灶未见异常强化影，门静脉期及延迟期病灶包膜呈细环样强化
03 本中心报告单
1 概述
肝脏孤立性坏死结节 (solitary necrotic nodule of theliver, SNNL) 是一种少见的肝脏良性病变，1983 年由 Shepherd 等首先报道，具有隐匿性，通常无明显临床症状，易被忽视。
2 病因
既往报道称 SNNL 病因不明, 推测与感染、血管病变、外伤、感染或免疫反应等原因造成肝组织坏死, 继而机体发生防御反应, 形成纤维包裹有关, 且无典型临床症状。
3 病理基础
肝孤立性坏死结节的病理特点可分三型:1. 单纯凝固性坏死型 2. 伴液化性坏死型 3. 多结节融合型病灶边缘均有薄层纤维组织包裹，周围纤维包膜，内有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及少数中性粒细胞浸润。
4 临床表现
发病高峰年龄在 60-70 岁，也可见于 30-40 岁的患者。男性多于女性。临床一般无症状，多数患者是在尸检、手术和影像学检查时被发现，血清 AFP、CEA 和 CA99 均在正常范围内。
坏死结节可为类圆形、哑铃形及不规则形状。
病灶位于肝右叶表面，可单发或多发，直径一般小于 3 cm. 病理特点为纤维层包裹的结节状凝固坏死灶，在较大病灶内可含小片液化坏死裂隙。
CT 一般表现：
CT 平扫：呈边界清楚的低密度结节影，其中可见颗粒状的更低密度影。
CT 增强扫描：动脉期及门脉期均无强化，其内颗粒状更低密度影显示更清晰；延迟期多数病灶无强化，部分病灶边缘强化。
术后病理证实结节影内颗粒状更低密度影是液化坏死的细胞组织。
病灶边缘强化病理机制未明，考虑为病灶周围组织充血水肿或者炎症反应所致，也有可能是坏死的细胞组织，病理结果显示部分患者为完全坏死的细胞。
Yoshikawa 等认为边缘强化与造影剂在宽大的细胞外间隙内缓慢扩散渗透及廓清速度较慢有关。
MR 表现分三型：
单纯凝固性坏死型：MRI 的 T1WI 及 T2WI 上分别表现为低信号或低-等信号，增强扫描病灶内部无强化，周围包膜呈轻-中度强化。病理显示为单纯凝固性坏死，外围有薄层纤维包膜。
伴液化性坏死型：T1WI 上表现为低信号，较大病灶内可见点片状更低信号；T2WI 上病灶呈低-等信号，其内可见点片状高信号；增强后病灶内部无强化，周围包膜呈轻-中度强化。病理上以凝固性坏死为主，中心可见裂隙状液化性坏死，外围有薄层纤维包膜。
多结节融合型：T1WI 为低信号，其内可见低-等信号分隔；T2WI 病灶以低信号为主，其内可见等或略高信号分隔；增强扫描病灶内部无强化，其内分隔及周围包膜呈轻-中度强化。病理呈多个坏死结节融合，病灶以凝固性坏死为主，部分较大结节内可见小片状液化性坏死，结节间可见纤维分隔及外围薄层纤维包膜。
MRI 表现与病理联系
单纯凝固性坏死型：SNN 的信号强度取决于病灶脱水程度，但通常在 T2W1 上不出现如原发、继发性肝癌或其他恶性肿瘤的相对高信号，正是这种长 T1、短 T2 信号反映了凝固性坏死的病理特点。
伴液化性坏死型： 此型在较大 SNN 病灶中并不少见。当病灶相对较大（>2.5 cm) 时，在 T1W1 上可见病灶内有点状或小片状更低信号，在 T2WI 上尤为特殊，病灶形状如「红枣」的切面观，中央或偏心的「核」代表液化性坏死呈高信号，外周部分的「肉」代表凝固坏死呈低-等信号。因此只要仔细辨认，T2Wl 上可以发现反映液化性坏死的点片状较高或明显高信号，其显示率明显高于 T1Wl。
多结节融合型：T1WI 上为低信号，其内可见低或等信号分隔；T2WI 病灶以低信号为主，其内可见分隔状等或略高信号；增强后病灶内部无强化，其内分隔及纤维包膜呈轻一中度强化。病理显示为多个坏死结节融合，病灶以凝固性坏死为主，较大结节内可见小片状液化坏死，结节间可见纤维分隔及外围纤维包膜，纤维包膜中有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及少数中性粒细胞浸润。
5 鉴别诊断
1. 射频消融治疗后
原发性 HCC 或肝转移瘤在射频消融治疗后，内部中央区细胞凝固坏死的信号改变及增强后表现酷似肝孤立性坏死结节，明确的病史是鉴别诊断的关键，消融不完全、坏死不彻底，边缘部残存肿瘤组织增强后病灶呈「快进快出」或「延迟性强化
延迟强化的病理基础: 消融后 1 周，交界区出现肉芽组织；消融后 2 到 4 周，肉芽组织逐渐被纤维、胶原组织替代，形成纤维带。
原发 HCC 射频消融后 CT 增强各期未见明显强化。
2. 乏血供转移瘤: 肺、胃肠道、胰腺导管和大多数乳腺癌、淋巴瘤、膀胱和子宫恶性肿瘤。
女，46 岁，卵巢癌肝转移，MR 动态增强边缘环形强化
3. 肝内胆管细胞癌: 起源于二级胆管分支以远肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。
实验室检查:CA19-9 水平↑AST↑ALT↑中度贫血 白细胞增多，轻度↑癌胚抗原↑
CT 平扫: 边界清晰、均匀低密度肿块，呈分叶状，包膜回缩；增强：动脉期肿瘤边缘可见厚或薄的强化，延迟期渐进式填充式强化 (强化程度不同于血管瘤)；延迟强化常见，均匀或不均匀;注: 也有部分肿块仅在延迟期强化；肿瘤远端胆管壁可见增厚和强化，肿瘤上方胆管扩张，呈指套征
MR：T1WI 呈不均匀低信号，T2WI 呈外周高信号（细胞肿瘤）+中央低信号（纤维间质）；部分中心的高信号有可能为坏死或黏液蛋白类物质；增强呈轻度或中等的边缘强化，呈缓慢渐进向心填充，延迟期肿瘤内纤维间质呈延迟强化。
A：CT 平扫示肝左外叶类圆形稍低密度影，边界不清。
B：动脉期肿块边缘轻度环形强化。
C：平衡期强化向内填充。
DWI 呈明显高信号；动脉期肿块边缘轻度环形强化, 强化环不完整, 可见小血管穿入环内 (箭头)；平衡期肿块强化向内填充。
4. 肝脓肿：患者常有寒战、高热、白细胞增高等感染症状。
CT 表现：
边界清晰，圆形，低密度占位
非液化感染可有强化，与肿瘤类似
可表现为分房分隔或成簇小脓肿聚集
分隔可有强化
MR 表现：
T2WI 信号可变的高信号占位 (取决于内部含水成分的变化)
周边水肿为高信号
增强 T1WI 内部脓液呈低信号，襄壁环形强化
小脓肿 (<1 cm) 也可表现为均匀强化
女，因「发热 3 天，寒战 1 天」入院
CT 增强：边缘及分隔强化
白细胞升高。
6 小结
SNN 在肝脏疾病中经常模仿恶性肿瘤，虽然发病比较罕见，但是遇到不典型的肝内胆管细胞癌、乏血供转移瘤、肝脓肿鉴别起来仍然比较困难，因此了解临床病史及相关实验室检查仍是影像诊断工作中不可忽视的
影像诊断要点:
无强化的乏血供占位
延迟强化的细环状包膜
无肿标异常及临床体征
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