「丁主任，我今天门诊接诊了一位情况比较棘手的尿毒症病人，大腿上的动静脉瘘感染，腹股沟肿得很厉害，情况有点重，能不能帮忙看一下？」
前段时间，浙大四院肾病科丁磊副主任医师接到电话，于是赶到门诊。什么样的动脉瘘感染，会引起门诊医生这么担心呢？这也吸引了丁医生的注意。
患者老张来自外省，是一名多年的尿毒症患者，8 个月前在外院做了「股动脉-股静脉人造血管搭桥造瘘」手术，成功建立了一条用于长期血液透析的人工动静脉瘘。
2 月前曾出现动静脉瘘感染，经过一段时间的抗感染治疗后自觉好转，并跟随儿子来到义乌。他在外院进行每周三次的血液透析治疗。
尿毒症患者忽视病情进展险些酿成大祸
肾病科医生发现异常紧急实施手术
丁磊副主任医师见到老张后，仔细地查体，只见左侧腹股沟位置有一块暗红色的隆起，像一座「小山丘」，表面的皮肤也随着心脏的节律一同跳动着。
行超声检查发现，原来老张大腿根部的「小山丘」在医学上被称为「假性动脉瘤」，考虑是原有动静脉瘘感染后导致的人造血管与自体血管缝合处血管壁破裂，血液自此破口流出而被动脉血管邻近的组织包裹而形成的血肿。
入院后在严密病情观察监测下，动脉瘤持续进展，从上午到下午不到 6 小时期间，「小山丘」已经变得更加高耸，原本暗红色的皮肤也变得越来越深，像一座黑黢黢的隆起的即将喷发的「小火山」。
情况愈发危急，丁磊医生立刻向肾病科主任杨毅主任医师汇报，「这位患者为假性动脉瘤合并感染，已有皮肤坏死，会快速进展，随时都有大出血危险，必须尽快手术，一旦破裂就回天乏术了。」
杨毅主任立即决定急诊手术，同时组织血管外科、麻醉科进行重大疑难病例讨论，联系浙一动静脉内瘘血管通路组的专家团队远程会诊，共同制定了手术方案。
在老张被推入手术室的时候，假性动脉瘤继续迅速进展，缺血更加明显，「火山口」皮肤表面薄如蝉翼，一旦皮肤表面承受不住张力，稍有破损，那么下方的血液则会如同火山「岩浆」爆发一样喷出，外部的按压止血根本不能起效，数秒钟就会造成失血性休克，后果不堪设想。
当天晚上，在浙大四院肾病科主任杨毅主任医师、丁磊副主任医师，血管外科楼炎波副主任医师，麻醉科主任徐建红主任医师的通力合作下，连夜奋战，为老张实施急诊假性动脉瘤切除和动静脉内瘘修补手术，成功化解了一场「火山喷发」的生命危机。
打开血管里面「溃烂」得不堪入目
手术医生巧妙取出自身血管「移花接木」
面对蓄势待发的「火山」，面对蠢蠢欲动的「假性动脉瘤」，手术团队凭借丰富的手术经验和技术一步步抽丝剥茧，顺利实施。
术中，首先找到假性动脉瘤两侧的深部大动脉血管实施阻断，打开巨大的动脉瘤，清除血栓，继续沿着血管脉络阻断错综复杂的侧支血管。
一切都有条不紊进行，此时术前预想的最坏情况出现了——手术探查发现股动脉主干及其分支已经被烂穿一个破洞，缺损严重。静脉的破口可直接缝合修补，但烂穿的动脉根本无法缝合，怎么办？
杨毅主任表示，此时必须使用其他材料如人造材料补片修补、异体血管或自体血管，考虑患者局部存在严重感染，如果使用人造材料补片极易再次出现严重感染等严重后果，于是按照原先计划，手术团队默契上演了一场「移花接木」。
浙大四院肾病科专家联合血管外科专家，在麻醉科专家和输血科的保驾护航下，切除原有破溃断裂的动脉血管，从患者的大腿根部取出一段大隐静脉，通过血管搭桥的方式，重新吻合，成功恢复了老张的下肢血供。
从股动脉假性动脉瘤切除，再到人工血管取出手术，再到动静脉内瘘修补手术，这场惊心动魄地手术一直从晚上 9 点开始到凌晨 2 点多结束。手术顺利完成！患者术后一周左右顺利出院。
浙大四院肾病科主任杨毅表示，该手术属于疑难危急手术，在省内少有单位能独立开展，术前手术方案的制定、围手术期各个科室的通力合作、手术中每一个步骤地处理都复杂且精细，充分彰显了浙大四院多学科的综合技术水平。在浙江省肾脏病 DRGS 排名中，浙大四院肾病科的血管腔内成形术已稳居全省前五，综合实力名列前茅。
尿毒症患者如何保护动静脉瘘？
肾病科专家的建议
浙大四院肾病科血管通路组长丁磊医生表示，尿毒症患者在血液透析时，需要将自身血液抽出，通过机器运转分离毒素后再输回体内。在这个过程中，为了方便长期透析患者的穿刺、降低感染风险，肾病科医生往往会选择为患者建立自体动静脉內瘘，以保证透析时穿刺静脉就能满足透析的血流要求，在血管条件差无法做自体动静脉内瘘的患者需要行人造血管动静脉内瘘。
许多尿毒症患者会遇到类似于老张的情况，动静脉瘘由于外伤、医源性操作等继发感染后形成假性动脉瘤。
丁磊医生提醒，动静脉内瘘是我们透析患者的「生命线」，必须引起高度的重视，假性动脉瘤临床情况复杂，必须密切追踪评估，一旦出现继发感染、皮肤坏死等情况，会快速进展导致破裂大出血等严重后果，建议该类患者发现内瘘杂音或内瘘大小及皮肤情况异常后，要立即就医。
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