大医之道｜张远：疾病诊断的「幕后英雄」

西安国际医学中心医院

2021-05-28 17:04:44

当社会上冒出穷凶极恶的犯罪分子难以制服时，头戴面罩、全副武装的特种部队作为「终极利器」，出手解决问题。当医院里出现各种疑难病例难以诊断时，会把难题交给一群医生。

当社会上冒出穷凶极恶的犯罪分子难以制服时，头戴面罩、全副武装的特种部队作为「终极利器」，出手解决问题。当医院里出现各种疑难病例难以诊断时，会把难题交给一群医生。这些医生「足不出户」，与患者鲜有接触，只在诊断室内、显微镜下，悄无声息中「一锤定音」，揪出「疾病真凶」，给出最终诊断，他们就是病理科医生。西安国际医学中心医院病理科主任张远带领着她的团队，肩负起医院疑难疾病诊断「最后一道保险」的重担。

张远病理科主任、主任医师

原陕西省人民医院病理科副主任

中国病理学工作者委员会常委

陕西省病理学会常委

陕西省抗癌协会病理分会常委

陕西省保健协会病理学分会常委

咸阳市病理学会主委

擅长全身各系统疾病的病理诊断，疑难病理诊断，术中快速冷冻切片病理诊断，疑难病理会诊等。

病理诊断是「金标准」

病理学诊断能够成为最高级别的诊断，是因为它站在无数个「巨人」的肩膀上。病理学诊断在解剖学、组织学、生物学、微生物学、免疫学、分子学等多个学科的基础上，通过医学「放大镜」——显微镜来分析病变部位的组织结构、细胞形态，免疫学和分子学表达，从而判断疾病的本质。临床医生根据病理学诊断确定最终的治疗方案。

既来之，则安之

1982 年从西安医学院医疗系毕业后，张远被分到陕西省人民医院。作为文革后恢复高考的第一批医学院校本科毕业生，医院要重点向极端缺乏人才的医技科室倾斜，张远被分配到病理科。「那时候对医生的认识很简单，就是要给病人看病，想干临床。但是自己作为党员，既然组织需要，那就服从安排。」张远当初的选择简单直接。

「大学虽然学过病理，但那是理论，实际工作什么都不懂。」初来乍到的张远跟着病理科主任和两个技术员，从学习如何接收标本，取材、包埋、磨刀、切片、染色到阅片，扎扎实实认真学习。

张远眼睛轻度远视，长时间在显微镜下看片，比一般人更容易出现视疲劳，最初的几个月常常头晕，恶心。主任看到后很担心，怕她不适合病理工作，问她是否想转临床？「既然已经入了病理科的门，遇到再多再大的困难也要克服，坚持到底。」凭着对病理诊断工作的热爱和一股子「执拗」，张远硬是抗过了生理上的不适反应期，随着阅片数量的不断增长，不适的感觉逐渐消失了。

病理医生想要提高诊断水平，需要大量显微镜下看片经验的积累，也就是要跨过病理界的「三道槛」—1 万例切片，可以做初步病理诊断报告，需要上级医生复查；3 万例切片，才能独立出一般病理诊断报告；5 万例切片以上，才具备做出疑难诊断报告的能力。这是一个漫长的学习和积累过程。「刚开始的时候非常枯燥，后来慢慢觉得有一点会看了，又被更多的不同疾病的相似图像弄得非常迷惑, 然后再寻找更多的不同之处进行鉴别。经过无数次的循环反复，不断积累经验，突破自我，越来越发现病理图像并不是静止的死的东西，从里面可以看到疾病的千变万化，包括病变的良恶、发生的原因、变化的过程、人体的反应、激素和药物的作用影响等等」。张远在显微世界里不断探索思考，翻阅书籍杂志，请教行业前辈，越来越喜欢病理诊断工作。她将病理诊断形容为警察破案，不放过任何一个蛛丝马迹，逐个排查，最后确定诊断，抓到「凶手」，特别有成就感！

趟过一关，又来一关。90 年代初，医院三甲评审工作提上议事日程，病理科尸检工作是当时三甲医院评审的「硬指标」。当初张远刚考上西安医学院，参观学校的时候稀里糊涂的跟着一群人「误闯」解剖教室，看到尸体的一瞬间，吓出一身冷汗，跑出去干呕了半天，人已经虚脱了。自那以后她就害怕看尸体，每次上解剖课都是站在最后，手捧着解剖教材看。解剖老师开玩笑：「你现在不看尸体，不看标本，以后专门让你做解剖。」没想到老师一语中的，张远后来不仅做了病理解剖，还得直面尸检工作对心理的挑战。

既然是「硬指标」，没办法，张远硬着头皮做了第一例尸检。「我确实害怕，主任让科里一位胆子大的医生一起，她主刀，我当助手。」尸检开始后，张远的心情慢慢平稳，注意力逐渐集中，开始上手协作，凭借着上学期间良好的外科操作基础，疑难部位的操作居然做得比主刀同事还好，事后得到了主任的表扬。有了第一例的肯定，之后张远越做越顺，参加了全国新生儿出生缺陷调查尸检工作，联合公安法医做了大量法医病理尸检，并且通过法医培训，取得了法医病理的鉴定资格，成了陕西省内尸检经验最为丰富的病理专家之一。大量尸检工作积累了器官病变分析非常详实的尸检病例，不但完善了她自身的能力，而且带教了一批学生。到后来很多医院都没有尸检病例时，她总能拿出一些典型病例用于业内学术交流探讨，获得了同行的高度认可。

只会看切片远远不够

病理学是连接基础医学和临床医学的一门「桥梁学科」，张远认为，病理科医生如果只是孤立的在显微镜下观察一个切片，进而就判断是什么疾病，这是一种很危险的做法。要做出一份结果准确，有助于临床治疗的病理诊断报告是由多种要素构成的。取材部位准确，制片技术优良，阅片认真仔细是最基本的要求，更加重要的是病理科医生对临床信息的掌握。了解病人病史，症状，影像及检验资料，临床医生的诊断和治疗效果的变化，然后再结合标本切片进行病理分析，借助获取的信息不断排除诊断，最后才能得出无限接近准确的病理诊断报告。

「病理诊断在医学上被公认为最准确和最权威的诊断，但也有一定的局限性，除了样本和临床信息的完整可靠性外，病理医生的个人素质占了很重要的成分。」张远坦承，要让病理诊断「金标准」的论断名副其实，对病理医生的要求是非常严苛的。病理医生必须是临床医学专业毕业，了解临床各学科疾病和人体各部位解剖和组织结构、临床各学科学术进展和需求，能够和临床医生形成有效沟通，还需要在工作中不断学习，积累经验，进行总结、分析和研究，才能不断提高自己的病理专业技术水平和临床病理诊断的准确性，提高「金标准」的含金量。

术中冰冻诊断——在刀尖上跳舞

手术中切下的病理组织需要确定性质，是炎症还是肿瘤，是良性还是恶性，取材后送病理科，迅速冷冻后制成切片，病理科在 30 分钟内给出诊断意见，主刀医生根据诊断结果决定是否切除或范围大小等。一旦病理诊断结果有误，切除了不该切除的组织，将对病人造成无法挽回的伤害。「经常因为一个术中冰冻诊断不放心，一连几天寝食难安，直到常规切片对照后诊断符合，悬着的心才能放下。」张远回忆起以前承受过的压力说道。随着年龄和经验的增加，这种情况已经极少出现，但她依然保持着对工作的敬畏，「病理行业对于术中冰冻的诊断准确率要求是 95%，但具体到我，这 5% 的误差率是不能出现的。因为每一份诊断报告都牵扯到一个活生生的人，一旦出现问题就可能造成无法挽回的后果，所以不能出错。」这是张远对自己的要求。凭介着丰富的经验和团队的良好配合，她往往在十几分钟内就可以发出冰冻报告，远远超出行业标准。当样本不足或是难以诊断时，她会如实出具不能诊断的结论。「如果确实不能诊断就要如实告知，我可以承受临床医生和患者对我专业水平的非议，但患者不能承受病理医生错误的诊断结果。切下来的组织器官是装不回去的！」正是对病理诊断工作的极度严谨和实事求是的态度，张远做过的无数次术中冰冻诊断，总诊断符合率始终不低于 99.8%。

把工作做到自己能力的极限

在张远看来，病理科医生不光要会诊断，更重要的是站在患者的角度去为临床提供最有利的治疗建议。

一个 19 岁的女学生卵巢囊肿手术，张远术中病理诊断「卵巢颗粒细胞，低度恶性或潜在恶性」，按照常规需要将子宫、附件全部切除。面对这份诊断报告，张远内心很沉重，如果按照常规方案做整体切除，患者年纪轻轻就失去生育能力，今后的人生也会受到长远的影响。张远同临床医生商量，虽然颗粒细胞瘤没有良性的，但患者肿瘤以囊性为主，实性区比较小，有一点点腹水，潜在恶性可能性大。文献描述肿瘤摘除后腹水是可以消失的，部分患者十几二十年后才发生转移或者出现问题，之前有很长一段的稳定时间。最终张远给出建议：手术不建议做大，先局部切除病变部位，患者可以早点结婚，生育完成后再考虑扩大切除，临床医生采纳了张远的意见。多年以后患者亲友反馈消息，患者之后结婚生子，生活正常。

一个 20 多岁的小伙子持续高烧数天入院，住院后使用高档抗生素完全没有效果，取了一个腹股沟淋巴结活检，切片出来以后张远发现是非常少见的淋巴结形态，淋巴结大量嗜中性粒细胞浸润，密集的毛细血管增生，按照常规，只需要描述形态，提示符合感染性淋巴结即可。

但张远想再查一下资料，看看能发现什么，仔细查阅文献后，她最终在中国工程院院士，北京协和医院病理科刘彤华教授所著文献中查到相似的病变描述——细菌性（上皮样）血管瘤病，发生在免疫抑制的基础上，其病因为一种立克次体样的微生物，张远做出了最后的诊断，并把相关病因注解在了自己的病理诊断报告中。

立克次体感染可使用四环素、土霉素这样的大环内酯类抗生素药物治疗，但起初临床医生并没有重视张远的意见，继续按照原方案进行治疗，由于患者一直高烧不退后转院，张远出具的病理诊断报告随患者一起转走。

患者转入一家大型三甲医院后，张远的病理诊断报告同样未受重视，转入医院继续采用更高级别的抗生素治疗，却依然无法控制持续高烧情况，患者每天花费高达几千元，家属精神频临崩溃。这时主管医生才考虑到张远的病理诊断报告，请传染科专家过来会诊，专家建议按病理诊断意见试用四环素治疗。当时医院没有这种药，让家属外购，跑了多家药店买不到四环素，最终花两块钱买到了十几片土霉素，吃了以后患者第二天烧就退了。

患者家属再次见到张远时，讲述了之前的就医过程，出院后继续服用几天土霉素，之后没有继续发烧，特地向张远表示感谢。张远的这个病例在后来的学术讨论中让大家印象深刻，甚至几年以后还有同行询问当时的病理形态。