南昌大学二附院消化内科红角洲院区胆胰团队完成一例毕 II 式胃大部切除术后高难度 ERCP 手术

近日，在科主任温志立教授的指导下，由南昌大学第二附属医院消化内科红角洲院区章诺贝带领的胆胰团队再次完成一例毕 II 式胃大部切除术后高难度 ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）手术。

患者是一位 73 岁的老年女性杨某，据了解，患者 1 年前曾做过毕Ⅱ式胃大部切除术，两周前因无明显诱因出现腹痛，伴间断畏寒、发热，皮肤黄染、最高体温达 39℃，遂至当地医院就诊，在当地医院治疗（具体不详）后好转出院。

为求进一步诊治，杨某来到南昌大学第二附属医院，医院消化内科红角洲院区胆胰团队章诺贝教授在仔细分析病情后，诊断患者患有肝门部胆管梗阻。决定采用国际上高难度毕Ⅱ式胃大部切除术后 ERCP 术为患者进行治疗。章诺贝教授交替使用胃镜和十二指肠镜找到改道后的十二指肠乳头，然后行胆道扩张探条扩张等一系列操作后骑跨乳头置入一根胆道金属支架及一根鼻胆管，手术时间仅 45 分钟，无并发症出现，胆汁引流通畅，术后患者恢复正常。

常规的 ERCP 手术大部分内镜医师可以操作，但毕 II 式胃肠吻合术后的 ERCP 操作，手术难度很大，要求术者具有极高的手术水平和经验。

它的主要难点为以下两点：

1. 吻合岔路口的抉择

肠管路曲折，如果错误地选择了输出袢方向进镜，将不可能找到目标即十二指肠大乳头；即使进镜方向判断对了，内镜也要行走近 20 cm 以上的输入袢肠管路径。

2. 内镜行走方向相反，操作反常态

常规内镜从胃到十二指肠降段大乳头，自上而下，顺势而行，呈倒「7」字样（如下，左图）；而毕 II 式吻合术后的病例，内镜通过吻合口后却要逆流而上，呈倒「L」型（如下，右图），术者操作极不顺手，肠管反折处内镜通过困难，很容易造成肠道穿孔，并且十二指肠乳头插管尤为困难。

因此，毕Ⅱ式胃大部切除术后的患者, 由于消化道重建后输入袢、输出袢辨别极为困难，输入袢太长内镜无法到达十二指肠乳头，屈氏韧带处的折曲成角使得内镜通过困难，十二指肠乳头开口方向与正常相反等原因, 导致该类患者 ERCP 成功率仅有解剖正常人群的一半，属最高难度的 ERCP 手术，目前国内开展此技术的医院甚少。该技术再次成功开展，标志南昌大学第二附属医院 ERCP 诊疗达国内领先水平。

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