青锋星芒（二十六）｜廖伏翠 郑艳 朱红珍：把重复做出彩 让复议见实效

廖伏翠、郑艳、朱红珍作为我院医保质控工作小组骨干成员，承担着医院医保智能审核违规复议与医保服务收费规范的重要职责。医保管理专业要求高，业务时效性又很强，她们在日常工作中，充分研究并吃透医保政策与审核规则，正确指导临床科室规范收费，避免医保审核扣减，高效服务临床科室咨询需求；每月面对各类医保下发的数量巨大、纷繁复杂的智能审核扣减明细，以常思善学的专业性、以「钉钉子」般的工匠精神，认真负责完成一个个条目的申诉复议工作，千方百计减少我院医保审核扣减，提高复议申诉成功率。

加强对全院临床科室的宣传与服务，开展线下政策宣讲与线上全天候沟通指导：

2024 年全年开展全院范围的医保智能审核规则培训 4 次，并赴临床科室开展专题辅导讲解 20 余次，每月申诉复议窗口期内全天候接待微信、电话指导。

加强对上沟通，进行经验总结，并争取政策支持与规则优化：

根据医保审核规则变动情况，充分调研临床科室实际需求，在科学论证、专业分析的基础上，提出医保审核规则优化与合理收费的意见与建议，目前已向武汉市医保局累计争取了 20 余条审核规则的优化，充分保障医院医疗服务合理收费的利益。

深耕医保审核规则，以「钉钉子」般的工匠精神，认真负责完成每月的申诉复议工作：

面对每月超过 4000 条的医保智能审核扣减明细，面对持续更新、愈加严格的医保审核力度，医保质控工作小组认真负责完成一个个条目的申诉复议工作，申诉截图材料达 10000 余张。2024 年医保智能审核复议工作成效显著，经统计，2024 年我院各类医保智能审核下发金额合计 697 万元，最终扣减金额仅为 294 万元，整体复议成功率为 57.8%。