病例一
病史摘要：
患者女性，51 岁，因体检发现 AFP 持续反复升高，逐月复查 AFP 分别为 4590、3759、5160，CEA 始终正常；B 超及 CT 检查发现肝（S2、3、8 段）占位，临床怀疑肝癌，于腹腔镜下活检，病理：活检组织细胞结构紊乱，不排除外肿瘤病变。后行 18F-FDG PET/CT 发现：
图 A 为全身 PET MIP 图，图 B、C 显示胃底部胃壁不均匀性增厚，伴代谢增高，SUV 最大值为 7.0；图 D、E 显示肝胃间隙及胃小弯侧多发高代谢肿大淋巴结，SUV 最大值为 6.0；肝 S3 段斑块状高代谢稍低密度灶，SUV 最大值为 6.2；结合病史，考虑为胃底部胃肝样腺癌，伴肝胃间隙及胃小弯侧淋巴结转移可能，肝左叶术后炎性病变与转移相鉴别；后胃镜病理证实，符合胃肝样腺癌改变。
病例二
病史摘要：
患者男性，70 岁，因「腹痛 10 余天」就诊，查血肿瘤指标，AFP:7986 CEA：12.96，乙肝病史，临床疑肝癌可能；查腹部 B 超及 CT 肝脏未见明显异常；后行 18F-PET/CT 发现：
图 A 为全身 PET MIP 图；图 B、C、D、E 胃体部胃壁不均匀性增增厚，累及胃壁全层，局部突出浆膜外，伴放射性摄取增高，SUV 最大值为 6.0；图 F、G 示胃周增大淋巴结，部分代谢增高，SUV 最大值为 3.7；考虑为胃体部恶性肿瘤（胃肝样腺癌可能），伴胃周多发淋巴结转移。后胃镜病理证实：胃肝样腺癌。
病例三
病史摘要：
患者女性，66 岁，因「反复腹痛 3 月余，近期加重 1 周」就诊，查血肿瘤指标，AFP:138.92 CEA 5.9；否乙肝史；行腹部 CT 增强示肝内多发占位，考虑为转移瘤可能性大；腹膜后及肝门区多发淋巴结转移。后行 PET 示：
图 A 为全身 PET MIP 图，可见胃角小弯侧局部胃壁稍增厚，伴放射性摄取增高，SUV 最大值为 6.9；肝内多发结节状及团块状高代谢灶，SUV 最大值为 5.8；左侧锁骨上窝、肝门区及腹膜后多发高代谢肿大淋巴结，SUV 最大值为 7.2；考虑为胃恶性肿瘤（胃肝样腺癌）伴多发转移。后胃镜病理：符合胃肝样腺癌改变。
胃肝样腺癌概述
胃肝样腺癌（gastric hepatoid adenocar-cinoma，GHA），是一种罕见的特殊类型胃癌，是指原发于胃黏膜并同时具有腺癌和肝细胞癌样分化特点的一种胃癌，大多数患者在血清和肿瘤组织中可检测出甲胎蛋白增高。胃肝样腺癌实际可以分为 3 种类型: 不产甲胎蛋白的胃肝样腺癌、产甲胎蛋白的胃肝样腺癌和产甲胎蛋白但无肝细胞癌样分化的胃癌。
其中，胃肝样腺癌中的 48% 不产生甲胎蛋白。因此，甲胎蛋白升高只是胃肝样腺癌的一个重要特点，不是必要条件。临床中血清学甲胎蛋白的检测和免疫组化加甲胎蛋白染色有助于提高二者的诊断，影像诊断中多不加以过多区分。
由于胃肝样腺癌的血管淋巴管浸润、淋巴结转移和肝转移均较普通胃癌高，尤其是肝转移率达 75.6%，5 年生存率则仅为 9%。产甲胎蛋白但无肝细胞癌样分化的胃癌肝转移率低于胃肝样腺癌，但仍较普通胃癌为高，生存率也较低。鉴于较高的肝转移率和较低的生存率，在临床诊疗过程中有必要将胃肝样腺癌与普通胃癌区别开来。
诊断
GHA 患者以中老年男性居多、好发于胃窦部，尤以胃窦小弯侧多见, 血清 AFP 可升高、肝转移多见、预后差的特征。胃肝样腺癌多无特异影像学特征，主要的 CT 表现有：胃壁有增厚现象，并且具有不均匀性，有突向管腔的偏心性表现，可观察到的软组织肿块，有多处溃疡，且密度不均。
GHA 和正常胃壁的 CT 平扫呈现等密度，对比病灶较小时，容易漏诊。GHA 转移至肝脏时，影像学表现多样，并且多数表现都与肝细胞癌相似，极少数可呈现「快进快出」的特点。
由于胃镜活检是一种浅表的、范围有限的检查，而肝细胞分化区往往位于肿瘤组织深处，因此，术前确诊 GHA 尤为困难，多数患者只能依靠术后病理组织和免疫组化结果才能确诊。
而 18F-PET/CT 全身检查既可以结合 CT 影像表现和 PET 高代谢肿瘤摄取的联合诊断，又可以更准确发现更微小、隐匿的胃部病变，从而更精准提示临床内镜病理取材，也可联合评估全身其它脏器的转移情况，有助于临床获得准确的肿瘤 TNM 分期。
鉴别诊断
由于 GHA 与肝细胞癌（HCC）的临床病理特征相似，但 GHA 患者以肝转移瘤为首发表现时，特别是在 HCC 高发地区，易被误诊。可从以下几方面予以鉴别：
⑴HCC 患者多有肝炎或肝硬化病史，但是 GHA 患者没有这种特征；
⑵HCC 原发于肝脏，极少转移至胃，HCC 转移至胃壁者首先侵犯胃浆膜层，并呈结节状、膨胀性凸出粘膜面，而 GHA 极易发生肝转移，GHA 是胃黏膜上皮或腺体处的癌变，向浆膜层浸润生长，这在 PET/CT 上表现出非常直观的影像表现；
⑶HCC 仅在 3 cm 以上者出现中央坏死（10%～40），GHA 肝转移灶常见中央坏死灶，甚至发生于 1 cm 结节，这在 PET/CT 上比较明显。⑷HCC 动态增强 CT 呈现典型的「快进快出」表现，而 GHA 来源的肝转移瘤大多无此典型表现。
治疗及总结
因为 GHA 出现转移率的概率很高，病情进展极快，恶性程度高，治疗主要为手术、全身化疗、局部介入、MDT 治疗等综合治疗。早期诊断和 R0 切除是治疗胃肝样腺癌的关键，诊断的关键在于临床能有比较准确的肿瘤 TNM 分期。
因此，以肝脏为首发症状的患者，若诊断 HCC 证据不足时，应考虑到 GHA 伴肝转移的可能，建议行全身 PET/CT 检查查找原发灶，避免误诊及漏诊，以及协助临床对肿瘤 TNM 的分期，从而制定下一步治疗方案以及对评估肿瘤预后情况，为肿瘤患者争取较优的治疗时机。
参考文献：
[1] 时娟. 胃肝样腺癌的临床病理特征与预后分析研究 [D]. 东南大学,2019.
[2] 姚明军, 杨晓慧, 刘德忠. 胃肝样腺癌的研究进展 [J]. 中华肿瘤防治杂志,2020,27(23):1940-1944.
[3] 俞程彬, 马贵亮, 毛伟征. 胃肝样腺癌的诊治现状 [J]. 中国普外基础与临床杂志,2020,27(04):515-520.
作者简介
段玉姣，核医学科医师
毕业于湖南中医药大学医学影像学专业，2018 年开始从事核医学 PET/CT 诊断；参加过全国放射医学会、省级放射学会等学术会议，并向中华医学会核医学分会病例个案分析投稿并录用。
擅长：熟悉并掌握全身各系统 PET/CT 诊断，对常见病及疑难杂症影像诊断有一定临床经验和研究，尤其是对肺部及淋巴瘤的诊断。
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