北京博仁医院吴彤主任：精益化视角下构建移植后肺部并发症管理模式，为血液病患者保驾护航

导语：肺部并发症是血液病及造血干细胞移植后最常见的问题之一，其预防与管理也是临床医生关注的热点。近年来，随着呼吸与血液病诊疗新技术的不断进展，血液病及造血干细胞移植后肺部并发症的诊疗管理已进入到更加精准的层面。

为探讨血液病及造血干细胞移植后肺部并发症多学科诊疗管理新模式，提高肺部并发症的诊治水平，为血液病患者保驾护航，3 月 27 日，「高博医学论坛——血液病及造血干细胞移植后肺部并发症的诊治进展」研讨会邀请到呼吸感染、微生物检验、影像及血液病及造血干细胞移植领域资深专家共话该领域的诊疗进展。

为此，我们有幸邀请本次论坛主席吴彤主任为我们分享上述领域的诊疗现状及管理经验。

明察秋毫，原始见终，方能有的放矢精准施治

吴彤主任谈到，血液病或移植后出现肺部并发症的病因繁杂，且往往多因素并存。肺部并发症的病因可以是感染性的，也可以是非感染性的。感染因素包括很多病原，比如细菌、真菌、病毒、结核、非结核分枝杆菌等。

血液肿瘤患者经过化疗、免疫治疗、靶向治疗或造血干细胞移植后免疫功能低下，有时候感染不是单一病源，因此需要警惕混合感染。其次，移植后可能发生特有的免疫性肺损伤，比如肺部移植物抗宿主病（GVHD）。

其它肺部并发症的原因还包括治疗相关肺损伤（如化疗药物或抗体治疗引起的肺损伤、放疗引起的放射性肺炎等）及肿瘤的肺部侵犯等。

除了病因繁杂，肺部并发症的影像学表现也复杂多样，常常缺乏特异性。比如肺 CT 显示类似的影像学表现，但可能是不同病因造成的，俗称同影不同病；而有时同样的病因，比如肺部 GVHD，其影像学的表现又各式各样，叫同病不同影。

总之， 肺部并发症发生率高，病因复杂，影像改变多样，有时病原确定困难，部分病例病情进展迅速易导致呼吸衰竭而威胁生命，因此及时启动呼吸、影像、血液、感染等多学科会诊，有利于做出快速、高效、精准的诊断，为后续治疗指明方向，从而提高血液病及造血干细胞移植后患者肺部并发症的诊治水平，改善患者的生存。

近年来，肺部并发症的诊断新技术与理念不断发展，使得肺部并发症的诊断从临床表现、影像学及病原微生物层面逐渐深入到病因、病理及基因层面，例如，支气管肺泡灌洗、经皮肺穿刺、肺部微创手术、宏基因组感染病原测序技术的应用有助于确定病因，从而制定有效的治疗方案，提高疗效，改善生存，并节省治疗费用。

精益化视角下构建移植肺部并发症全程管理模式，跨学科协作为患者保驾护航

预防为主，早诊早治，护佑血液病患者肺部平安

吴彤主任带领的移植团队，造血干细胞移植后肺部并发症发生率较低，治疗成功率高。吴主任谈到降低肺部合并症或者严重肺部合并症的发生率，首先应强调预防为主，比如感染和 GVHD 的预防、治疗相关毒性的预防与把控。移植后需常规应用一些抗感染（包括真菌、病毒和卡肺）药物以降低感染的发生率。

关于 GVHD 的预防，移植后常规给予预防 GVHD 的药物，同时监测药物浓度，使其维持在安全有效的范围。强调密切监测血氧饱和度、咳嗽、咳痰、呼吸困难、活动后气短等呼吸系统症状与参数，一旦发现异常，早诊断早治疗，防止其发展成重症。

对于慢性肺部 GVHD，比如闭塞性细支气管炎（BO），患者多表现为缓慢发生的活动后气短，治疗效果差，最终会发展到呼吸衰竭，因此，对这种并发症重在预防。对异基因造血干细胞移植后患者需要定期做肺功能检测，以便尽早发现肺功能的减退，及时干预，避免或延缓肺部 GVHD 的进展。

当患者出现活动后气短怀疑 BO 时，需要做吸气相和呼气相的高分辨肺 CT，以便早期发现病变。

要重视治疗强度的个性化选择，特别对既往接受过重度治疗的患者，移植预处理方案应适当减低毒性，要兼顾移植的疗效与安全性，这样放射性肺炎、化疗相关肺损伤、肺部 GVHD 等并发症的发生率都会有所降低。

结合多学科优势，提高移植后肺部并发症的综合管理

移植后肺部合并症病因复杂，病情进展快，有些治疗周期长，临床医生需要树立全程管理的意识。

吴彤主任谈到，临床实际操作中，当患者出现呼吸系统的症状与体征，血液科医生会根据临床表现、影像学及实验室检查结果，立即给予相应的治疗，大部分患者的肺部并发症得以顺利解决；而针对疑难重症肺部并发症患者，高博团队会快速启动多学科会诊，依托高博呼吸与感染诊疗会诊平台、云影像平台等多学科协作平台，集中多学科专家的知识、经验与智慧，迅速给出诊断思路与方向，以便制定恰当的治疗方案。

最后，吴彤主任指出，针对移植后肺部合并症，目前高博团队采用多学科会诊与管理模式，呼吸、感染与重症医学的专家参与日常的查房、会诊与全程管理，使肺部并发症能得到及时、准确的诊治，因此，绝大多数患者预后良好。

深入探讨，共享多学科进展，再接再厉，更上一层楼

谈到本次论坛的初衷，吴主任提到不同于以往聚焦血液肿瘤领域的高博医学论坛，本场论坛聚焦血液病和移植后肺部合并症诊治的进展，搭建一个交流与学习的平台，邀请了包括血液与移植、呼吸重症、影像、感染、检验诊断领域等众多极具造诣的专家，结合血液科医生的临床需求，针对肺部合并症的诊断、治疗和管理等方面进行更全面、更深入的探讨，共享多个学科的研究进展，互相交流与启发，共同提高肺部并发症的诊疗水平，更好地为血液病患者保驾护航。

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