好医友盘点：急性髓系白血病有哪些新进展？

急性髓系白血病（AML）是最常见的白血病之一，多发生于 65 岁以上的中老年人，疾病进展迅速，是最具侵略性和最难治疗的血癌之一。如果不及时治疗，通常会在数周或数月内死亡，生存率极低。

AML 可分为很多种类型，不同病例有不同的染色体改变、基因突变和表观遗传修饰，很难找到适用于大部分患者的新疗法。尽管近年来在 AML 治疗方面取得了很大进展，但长期总体生存率停滞不前，五年生存率仍不到 30%。下面，我们来看看 AML 领域有哪些新进展？

口服阿扎胞苷维持治疗，显著改善生存率

近日，澳大利亚莫纳什大学研究团队报告，老年急性髓系白血病 (AML) 患者首次缓解后，口服阿扎胞苷的维持治疗可改善 10 个月生存率。去年 9 月，该疗法已获 FDA 批准，此次获批是基于一项Ⅲ期对照试验 QUAZAR AML-001。该试验入组 472 例 55 岁以上 AML 患者 (标准诱导治疗后首次缓解且不宜移植)。阿扎胞苷维持组患者的中位 OS 为 24.7 个月，而安慰剂组为 14.8 个月。

联合疗法提高生存率

MD 安德森癌症中心研究团队等在欧洲血液学协会虚拟会议上报告 VIALE-A 研究显示：

在纳入的 431 例新发 AML 患者 (中位年龄 76 岁，按 2︰1 的比例随机分配) 中，Bcl-2 抑制剂 Venetoclax 被加入 AML 的标准疗法后可获得临床意义显著改善的总生存期 (OS)，中位 OS 从标准阿扎胞苷组的 9.6 个月延长至联合用药组的 14.7 个月，完全缓解 (有或无完全的血液学恢复) 率分别为 28.3% 和 66.4%，中位的缓解持续时间分别为 13.4 个月和 17.5 个月；

且不需输血率明显改善，其中分别有 35% 和 60% 的患者不需输注红细胞，分别有 50% 和 69% 的患者不需输注血小板，分别有 34% 和 58% 的患者两种血液成分均不需输注。联合疗法缓解迅速，通常在一个周期内即可缓解，且在所有细胞遗传风险分组和分子突变亚组中均可见。

最近，《自然·通讯》杂志发表了一项由美国桑福德·伯恩汉姆·普雷比斯（Sanford Burnham Prebys）医学研究所和格拉斯哥大学合作开展的研究，确定了 DM2 抑制剂和 BET 抑制剂两种药物联用对急性髓系白血病 (AML) 有效，但单独使用时效果很弱。

这项新研究为推进急性髓系白血病患者联合用药的临床研究提供了科学依据。MDM2 抑制剂激活 p53，BET 抑制剂可抑制与白血病相关的基因（BRD4 蛋白），但不抑制 p53。在这两种药物联用，会产生协同致死效应，充分释放 p53 的抗癌活性。

脂质体药物优于标准疗法

一项纳入 309 例新发高危继发性 AML 患者的临床试验，其中 246 例符合世界卫生组织 AML-MRC 标准，以 2︰1 的比例随机分配到脂质体阿糖胞苷-柔红霉素 (CPX-351) 组或常规 7+3 方案组 (2020 TCTM)。主要终点为完全缓解 (CR)。

结果显示，与传统的 7+3 方案诱导相比，CPX-351 治疗 AML 和骨髓增生异常相关改变 (AML-MRC) 患者的中位 OS 延长了近 8 个月，分别为 19.15 个月和 11.58 个月，CR/CRi 率分别为 48% 和 33%。在获得 CR 或 CRi 的患者中，CPX-351 导致生存风险降低 42%，并且 1 年 OS 率 (64% vs. 43%) 和 2 年 OS 率 (48% vs. 31%) 均显著改善，在骨髓增生异常综合征 (MDS) 核型或既往 MDS 的患者也有类似改善。

指南支持个性化的治疗决策

美国血液学会 (ASH) 新的建议显示，只要可行，白血病患者应接受化疗，而不是支持治疗和高强化对比低强化的治疗。

对终末期或临终关怀的患者，应予姑息性的红细胞输注，这对未接受过抗白血病治疗的患者有益。

根据 ASH 指南，无论采用何种治疗策略，临床医生和患者之间认真而透彻的讨论都应成为临床决策的基础。

对缓解者而言，其他建议均支持缓解后的治疗，而非不予额外的治疗；不宜强化治疗的患者，推荐去甲基化药物或小剂量阿糖胞苷；低强度治疗有效且无副作用的患者，可继续治疗。

新抗体药物有望提高移植率

纪念斯隆·凯特琳癌症中心研究团队的一项随机试验显示，使用放射性标记的抗 CD45 抗体 (131I apamistamab，Iomab-B) 对比标准方案治疗，符合同种异体干细胞移植 (SCT) 条件的患者数量增加了 4 倍。

该项Ⅲ期随机研究 SIERRA 的期中分析纳入复发/难治性 AML 患者，分予 Iomab-B 或标准疗法。主要终点为持久的 CR，定义为持续至少 6 个月的 CR。

结果显示，Iomab-B 组和标准疗法组分别入组患者 37 例和 38 例，治疗后分别有 31 例和 7 例接受了 SCT。标准疗法组 20 例未满足移植条件的患者交叉至 Iomab-B 组后，均获得移植治疗。Iomab-B 治疗继以 SCT，中性粒细胞和血小板移植率 100%，且均无失败。Iomab-B 相关的非复发死亡率较低，具有良好的非血液学毒性。

以 MRD 为终点或更佳

美国 MD 安德森癌症中心研究团队纳入 80 项 (11000 例) 研究的荟萃分析显示，AML 临床试验中 MRD 阴转疗法可显著改善生存率 (JAMA Oncology)。

MRD 阴性与无病生存风险降低 63% 和 OS 风险降低 64% 均相关。MRD 阴性组的 5 年 DFS 率估计为 64%，而 MRD 阳性组为 25%，估计的 5 年 OS 率分别为 68% 和 34%。在年龄、疾病亚型、评估时间、标本来源和大多数 MRD 检测方法中，MRD 阴性与生存间的关系均可见。

研究者认为，鉴于 MRD 与长期结局的关联具有稳健性，将 MRD 状态用作资格标准和/或临床试验设计的终点，可能会更有效地评估新药和联合疗法的疗效。

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封面图来源：站酷海洛