痛风的止痛治疗方法及药物治疗注意事项

一开始还以为痛风是小毛病，但痛起来是真要命……相信许多痛风患者一定都感同身受。在平日的痛风门诊时，也经常有患者主诉「痛风发作时疼痛不堪，脚肿的连拖鞋都穿不进去，严重影响自己的日常生活；一年甚至可能发作个 5-10 次，实在太痛苦了；每次发作一直也是吃秋水仙碱，别嘌醇，苯溴马隆等来控制，什么药物都吃过了，但总是反复发作，症状不见得好；以前每次吃几天也能控制，现在吃这些都没什么用了，而且副作用太大，每次吃都会拉肚子、呕吐、有时候还会胃不舒服，现在不敢吃了。

常问的问题也是还有什么方法能帮他们摆脱痛风折磨？到底该怎么治疗才好？能不能彻底治好？

因此，如何快速、安全的镇痛是每位痛风患者都很关心的问题。

痛风的止痛药物选择

一，缓解痛风急性发作的内服止痛类药物，主要为秋水仙碱，非甾体抗炎药（NSAIDs)，糖皮质激素等。

秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物，目前仍是痛风急性发作的一线用药。虽然有很多服用秋水仙碱的痛风患者有呕吐、腹泻等严重副作用，但临床上对它的使用已经十分规范和成熟。目前国内外指南中均强调秋水仙碱小剂量治疗急性痛风发作，其不良反应明显减少。

NSAIDs 也是痛风急性期一线用药，建议早期足量服用 、首选起效快、胃肠道不良反应少的药物。可进一步分为非选择性和选择性两类：选择性这类药有：塞来昔布、依托考昔等。非选择性这类药有：布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等。目前指南比较推荐使用选择性 COX-2 抑制剂，效果好且副作用小，特别是对胃肠刺激作用比较小。

糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与 NSAIDs 相似，但能更好地缓解关节活动痛。虽然起效快，但为防止激素滥用及反复使用増加痛风石的发生率，目前指南将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物，仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐使用。

此外，新型痛风抗炎镇痛药物 IL-1 拮抗剂也逐渐用于痛风的治疗和预防。

二，缓解痛风急性发作的外用止痛类药物，一般为非甾体抗炎药的外用剂型，主要以扶他林为主。

扶他林乳胶剂是一种外用抗炎止痛药，其主要成分为双氯芬酸钠（非甾体抗炎药的一种），局部应用其有效成分可穿透皮肤到达炎症区域，改善关节滑膜的充血、渗血等炎症反应，使痛风的炎性肿胀显著减轻，可有效缓解触痛和活动性疼痛。

药物治疗的注意事项

目前不少痛风患者都有一个很大的误区，就是「痛风服药 = 肝肾功能受损」。 很多患者和家属因惧怕痛风药物副作用，拒绝长时间服药，往往在病情控制后很快停药，以及不规范使用痛风药物，滥用不明药物，药酒，甚至保健品等，导致病情反复发作，伤肝伤肾，痛风石形成。因此，在药物治疗的过程中，我们应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型，并遵循医嘱，正确服用，从而减少不良反应，以达到有效治疗。

秋水仙碱的不良反应随药物剂量增加而增加，常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药。长期使用可导致转氨酶升高，白细胞降低，肾功能损害等。目前长期小剂量的使用方法（3～6 月），副作用小，可起到预防痛风发作的作用。

NSAIDs 是常见的抗炎镇痛药，由于可能会导致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全等不良反应。老龄、 肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。因此，对于痛风合并肾功能不全患者，建议慎用或禁用 NSAIDs, GFK<60 mg • d-1 •(1.73 m2)-1 时不建议长程使用,GFR<30 mg • d-1 •(1.73 m2)-1 时禁用。

此外，两类 NSAIDs 药也是各有优缺点。非选择性 NSAIDs 药可能影响小剂量阿司匹林的抗凝活性，因此，引起胃肠道损伤（如引起消化道出血）风险更大。但对于心血管的风险更小。选择性 NSAIDs 药则相反，胃肠道不良反应和头晕的发生率更低，但心血管方面的风险相对要多。

由于激素长期使用的副作用毕竟还是很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃溃疡等，但短期使用问题不大，主要预防胃肠道反应比如胃和十二指肠溃疡、消化道出血等。故只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时才可选择使用。

至于是单药使用还是联合用药，临床上对严重痛风、剧烈疼痛者，可联合用药：比如秋水仙碱+糖皮质激素，或者秋水仙碱+非甾类消炎药。不提倡非甾类消炎药+糖皮质激素激素的联合，因为二者对胃肠粘膜的损害都很明显，容易导致消化道出血。

痛风的止痛治疗

一，减少活动，卧床休息，抬高患肢，避免痛风受累关节负重；大量饮水，避免摄入富嘌呤食品，严格戒除饮酒，注意患肢保暖避免受凉。

二，急性发作时，局部冷敷可以减轻局部炎症和疼痛。

三，药物治疗

根据《中国高尿酸血症及痛风诊疗指南（2019）》，痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗应遵循以下几点：

• 尽早使用小剂量秋水仙碱或 NSAIDs（足量、短疗程），对于上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，可全身应用糖皮质激素
• 累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，可首选全身糖皮质激素治疗
• 发作累及 1～2 个大关节时，有条件者可抽吸关节液后，关节腔糖皮质激素治疗
• 疼痛 VAS>= 7 分，或>= 2 个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，可联合两种抗炎镇痛药物，如小剂量秋水仙碱与 NSAID 或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用
• 有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性 C0X-2 抑制剂
• 疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用 IL-1 或 TNF-a 拮抗剂。

止疼永远不是药物治疗痛风的关键

长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。痛风患者虽然急性疼痛控制下来的，但后面缓解期的自我预防和治疗也是非常重要的。国内外学者均建议在痛风发作控制 2〜4 周后起始降尿酸药物治疗；已服用降尿酸药物治疗的患者，急性发作期不建议停药。由于痛风患者开始服用降尿酸药物后，可能血尿酸水平的波动会引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作。推荐所有痛风患者血尿酸水平控制＜360 mmol/L, 严重痛风患者血尿酸水平控制＜300 mmol/L，不推荐将血尿酸长期控制在＜180 mmol/L。

因此，国内外指南均推荐的预防痛风发作的药物治疗方案为：

• 首选小剂量（0.5～ 1.0 mg/d）秋水仙碱预防痛风发作，至少维持 3〜6 个月使用。肾功能不全患者，根据 eGFR 调整秋水仙碱用量。
• 不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量 NSAIDs（不超过常规剂量的 50%）或糖皮质激素（强的松<= 10 mg/d）预防发作，至少维持 3～6 个月
• 建议从小剂量起始降尿酸药物治疗，缓慢加量，避免或减少痛风发作。

总结一下，治疗痛风一定是场持久战。痛风急性发作后不要马上用降尿酸药，诱发炎症反复。应迅速控制炎症，积极止痛和恢复功能。做到：

1. 减少活动，切勿对患处进行按摩等物理活动；
2. 平卧休息；
3. 适当冰敷，缓解疼痛；
4. 及时就诊，遵循医嘱，规范服用药物；
5. 疼痛缓解之后，切勿自行停用药物。
6. 定期复诊，监测血尿酸及肝肾功能，同时足量饮水。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能消除症状，从根本上预防痛风反复发作。

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