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胰腺癌晚期伴梗阻性黄疸,专家会诊为生命的延续开路

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Z 先生,64 岁,4 月前上腹痛伴消瘦,皮肤黄染伴腰酸 1 月,8 月底于老家的县人民医院就诊,发现胰头钩突部占位,伴胆囊肿大、胆胰管广泛扩张、肠系膜根部及腹膜后多发淋巴结增大,胰腺 Ca 待排;十二指肠水平局部显示欠清,部肠壁略增厚;盆腔少量积液。于是家人带着 Z 先生于 9 月 5 日紧急赶往北京某知名医院就诊。

然而由于医疗资源紧张,Z 先生一家即使拜托多方关系,也没能安排上住院治疗,只能在急诊留观。检查做了一项又一项,每次只能在门诊排队挂专家号,时间在焦急的等待中一分一秒地流失了。

此时患者已经出现了严重的梗阻性黄疸, 虽然分别于 9 月 9 日、14 日行 2 次 ERCP 胆管支架植入术及鼻胆管引流术,但根据肝功能检查结果及引流量来看,退黄的效果欠佳。9 月 10 日胆总管下段刷检液基细胞失败(ERCP 术刷检细胞阳性率不高,只有 60% 左右),未见明显肿瘤细胞。

病情每天都在恶化 专家会诊迫在眉睫

对于这样的病情,请胰腺外科、消化科、肿瘤科、介入科、影像科等专家在一起会诊讨论下一步方案、以及住院治疗已经迫在眉睫。但患者家属还是只能无奈地托人加号,一个一个科室地去看,加号费已花费数万元,却收效甚微!

在 9 月中旬,家属了解到了圆和医疗-英国规模最大的医疗集团 Circle Health UK 在中国成立的唯一医疗机构,目前在上海黄浦区开设两家门诊部。充分利用其与国际知名医院和国内三甲医院的专业资源,为病患打造跨国际的医疗资源网络平台,实现多学科、系统化精准医疗的临床效果。家属立即联系圆和重疾医疗负责人。

病患为先,为生命的延续开路

圆和接到咨询后即刻安排了瑞金医院肿瘤科的一位专家与患者家属进行了远程连线,用 1 个多小时详细与患者家属交流。根据首诊专家的意见,家属在 9 月 17 日将 Z 先生先转回县人民医院,予保肝、退黄、通便、抗感染及营养支持治疗。同时,在圆和重疾小组指导下家属调取了老家和北京两家医院的所有病史资料,提供给圆和做系统的诊前病史梳理和小结。

首诊专家还确认通过多学科会诊探讨以下患者家属的问题:

1. 患者当前状况的整体评估;

2. 如何控制肿瘤的进一步进展;

3. 还需要实施哪些辅助检查;

4. 预后如何

强大的多学科会诊团队

9 月 21 日,圆和组织了由圆和医疗首席医疗官、原长征医院医院副院长、消化科主任医师缪晓辉亲自主持,瑞金医院和瑞金胰腺中心圆和工作站的 6 位专家(来自瑞金医院肿瘤科张俊 、奚文琦、胰腺外科金佳斌 、介入科王忠敏、影像科张欢和消化科孙蕴伟)共同参与的多学科会诊团队。患者儿子作为家属代表参加了本次会诊。

瑞金胰腺中心圆和工作站 多学科会诊方案

针对患者家属关心的问题,多学科会诊专家团队展开讨论,并总结如下:

  • 患者当前状况的整体评估

专家意见:

(1)患者为胰腺钩突部位的肿瘤,结合影像学检查、CEA、CA199 数值、长期饮酒史、以直接胆红素升高为主的高胆红素血症,以及短期内明显消瘦等临床状况,诊断比较明确,为胰腺癌,局部进展。

(2)目前有肝外胆道、胰管梗阻,十二指肠受到肿瘤侵犯,胸腔有可疑淋巴结转移,肠系膜和腹膜后淋巴结转移、盆腔可能有转移、腹膜可疑转移。

(3)此前的 ERCP 放置支架引流并未取得满意的引流效果,直接胆红素仍然处于很高的水平,并可能会继续升高。

(4) 多部位出血,包括十二指肠穿孔、出血的危险是存在的。

  • 如何控制肿瘤的进一步进展及还需要实施哪些辅助检查?

专家意见:

(1)在目前黄疸指数如此之高的情况下,解除梗阻及退黄是首要的。需要做上腹部 MRCP 和增强 CT 检查,甚至可以实施超声检查,以了解肝胆管扩张的情况,从而考虑是否有必要实施经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)。

(2)为明确是否有腹膜转移以及其他远处转移,建议进一步行 PET-CT、CA125 检查。

(3)如果无法进行胆道引流,如果不能将胆红素降到 50μmmol/L 是无法实施化疗。

(4) 无论在何种手段下的肿块穿刺活检,对于进一步化疗、靶向治疗或免疫治疗都是有帮助的。首选 CT 引导下穿刺。

(5)电解质、凝血功能、糖代谢、血尿淀粉酶、肝肾功能等的检查需要更新,以便及时处理。

(6)如果不能做穿刺活检,建议做液体活检,即从血液检测有关胰腺癌相关的驱动基因和肿瘤循环 DNA 等,有助于决定是否有必要实施靶向或免疫治疗。

  • 预后如何?

专家意见:患者病情属于晚期,而且胰腺癌的恶性程度位居各种恶性肿瘤之首,因此预后会很差,今后的进展还会很快,如果能接受化疗或其他治疗,其效果也很难预料。患者家属需做好足够的心理准备。4

  • 其他建议

专家意见:

(1)保肝治疗是比较重要的治疗措施,因为全身的营养物质,包括凝血因子需要肝脏来合成。

(2)营养支持治疗十分重要,但是患者由于肿瘤本身导致的胆汁引流不畅和腹腔转移等原因,食欲很差,加上肝脏合成能力很差,单纯的口服补充营养是不够的,也是效果不显著的。因此,建议静脉补充白蛋白,以及在营养师指导下,必要时空肠营养管注入营养液。

(3)后期会发生严重的疼痛,因此疼痛管理很重要,要关注患者的生活质量和生命质量,无痛生存是很重要的。

根据以上会诊意见,圆和医疗当即安排了第二天 Z 先生住院进一步治疗。10 月 1 日,家属在微信中感谢会诊工作小组,表示 Z 先生指标不断下降,胆汁也一直顺利排放,终于可以过个安心节了!

瑞金胰腺中心圆和工作站:

上海瑞金医院胰腺病诊疗中心圆和工作站是以瑞金医院胰腺外科及胰腺疾病暨消化外科研究所为主干、整合消化内镜(ERCP、超声内镜、胃肠镜)、介入科、肿瘤科、影像科、病理科等相关学科优势资源、专攻胰腺疾病诊疗。

瑞金医院胰腺病诊疗中心年住院收治 4000 余例次,年完成各类复杂胰腺手术 1000 余例次。其中达芬奇机器人胰腺微创手术例数世界领先。

2016 年,获全国首家「高级机器人胰腺外科培训中心」。

 

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