CSPAC2019：探讨胰腺内外之道，共话肿瘤诊疗之窍

2019 年 3 月 24 日，第五届中国胰腺癌多学科高峰论坛（简称 CSPAC2019）在上海市成功举办，此次会议以 「聚势谋远，协力拓新」为主题，围绕胰腺肿瘤的内外科治疗及其基础研究与临床试验的关键进展，邀请业内大咖共同畅谈。丁香园受邀参会，并就胰腺癌领域的热点问题同与会专家进行了交流和探讨。

会议现场

胰腺癌早期发现未尽人意

近几十年来，随着靶向治疗、免疫治疗以及联合治疗方案的涌现，大部分癌症的生存率都在稳步提高，但唯有一个例外，那就是胰腺癌。数据显示，胰腺癌的 5 年生存率介于 5%-9% 之间，这一指标长期未有明显的改观，因此胰腺癌素有「癌中之王」的恶名。

非但如此，胰腺癌发病率还呈现出小步快跑的上扬态势。2017 年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第 11 位、女性列第 8 位，居恶性肿瘤死亡率第 4 位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第 8 位。

上海长征医院普外科主任邵成浩教授表示，造成这一困结的首要原因是胰腺癌的早期发现非常困难。从解剖学上讲，胰腺位于腹膜后，位置隐匿。胰腺癌早期几乎没有任何症状，待到腹胀腹痛等症状出现时，病情已进展至中晚期，而且常常会被误诊为胃病、胆囊炎、胆结石等其他消化系统疾病。山东大学齐鲁医院胰腺外科主任王磊教授也提到，胰腺癌不像有些肿瘤有数十年的进展过程，这也是胰腺癌患者确诊时为时已晚的重要原因。

邵成浩教授受访现场

有鉴于此，胰腺癌风险因素的判别及疾病预防便显得尤为重要。邵成浩教授介绍，胰腺癌的风险因素主要包括长期吸烟、高脂饮食、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等。譬如 40 岁以上出现不明原因消化道症状，突然出现体重下降等需要考虑可能存在胰腺问题。老年、BMI 低、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。另外，慢性胰腺炎患者胰腺癌发病率较常人高 20 倍以上，这部分患者也需高度警惕。

西安交通大学第一附属医院肿瘤内科主任李恩孝教授介绍说，对于胰腺癌的早期诊断和病情监测，人们将更多的期望放在了一些肿瘤生物标志物上。CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标志物。对于 CA19-9 高于一定阈值时，在排除胆道梗阻或胆道系统感染等因素后，应高度怀疑胰腺癌。其他生物学靶点，如外周血内 microＲNA、ctDNA、外泌体内 Glypican－1 等也具有潜在临床应用前景，目前还需要高级别循证医学证据加以证实。

李恩孝教授受访现场

微创与综合治疗的理念深入人心

如果用患者的中位生存期和 5 年生存率来衡量胰腺癌的治疗效果的话，那么可以说，近 30 年来胰腺癌的诊疗并未取得突破性的进展。李恩孝教授坦陈，由于靶向治疗、免疫治疗等前沿疗法的出现和应用，包括肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌在内的多种癌症均取得了长足进展。而胰腺癌依然踟蹰不前，这一点的确令临床医生非常苦恼。

不过，用原地踏步来形容胰腺癌的诊疗工作也并不公平。在抗癌协会胰腺癌专委会主任委员王春友教授看来，近一段时间，胰腺外科领域的进展主要体现在以下三个方面：

首先，术前评估更为合理，手术指征的把握及手术决策的科学性得到明显加强；

其次，胰腺癌外科手术是普外领域难度最大、时间最长、风险最高、并发症最多、围术期管理最复杂的类型。经过多年的探索，胰腺癌手术切除率得到进一步提高，而且并发症也有大幅减少。

最后，微创治疗的理念深入人心。从传统的腹腔镜发展到高清腹腔镜，到目前新型的 3D 腹腔镜，再转化为机器人手术，胰腺微创外科的安全性近年来不断提高。尽管这类手术非常复杂，而且风险较高，需要较长时间的学习与积累，但我国主要的大型胰腺中心均可开展。

王春友教授受访现场

在此次大会上，除了外科手术，综合治疗也是与会专家频频提到的一个关键词。由中国抗癌协会胰腺癌专业委员会拟定的《胰腺癌综合诊治指南 ( 2018 版)》明确指出：「原则上在有条件的中心，胰腺癌患者的诊断及治疗各个阶段均应开展 MDT 讨论，由多学科专家 (胰腺外科、消化内科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、介入科、营养科等) 共同制订诊治方案并贯彻始终。」

大连医科大学附属第一医院肝胆外科主任谭广教授表示，在过去胰腺癌是一个以外科治疗为主导的疾病。经过数十年来的实践与摸索，以病人获益大小为标准，外科已经走到了极限区，因此接下来的诊疗方向将会转向多学科综合治疗的模式。

谭广教授受访现场

邵成浩教授所在的长征医院在 2015 年 5 月建立了胰胆肿瘤的 MDT 团队。他介绍说，团队一般每两周举行一次 MDT 讨论，逐一分析纳入到综合治疗的病例。据不完全统计，经过讨论后，有 15% 的患者改变的最初的诊治方案。邵教授认为，MDT 模式不仅能为胰胆肿瘤提供合理有效的诊治方案，更加符合目前医学的发展趋势，而且多专业合作后，对年轻医生的培养也有很大的促进作用。

基础研究与临床探索仍需加强

众所周知，基础研究与临床转化研究是各种治疗方法的源泉和基石。这方面着力不足被认为是胰腺癌遭遇治疗困境的关键因素。在与丁香园交流的过程中，许多专家都强调，需要加强胰腺癌的基础研究、临床研究和转化研究工作。

譬如研究者此前发现，胰腺癌药物治疗很难有良好疗效的一个重要原因是，癌细胞与周围间质之间存在复杂的相互作用。这些致密间质的存在会阻碍药物渗透，也阻碍免疫反应。上述发现已经推动了从细胞周期抑制剂到细胞外基质蛋白调节剂的许多潜在药物靶点的研发。

如何将这些有潜在疗效的药物推向临床，需要规范有序的转化研究和临床试验。全国胆道疾病知名专家、上海交大附属新华医院全志伟教授对此表示，无论是胆道肿瘤还是胰腺肿瘤，中国都有大量的患者人群，在这些领域有必要提供中国数据和中国方案。

全志伟教授受访现场

值得庆幸的是，在胰腺癌领域，CSPAC-1、CSPAC-2 多中心前瞻性临床试验在此次大会上宣布正式启动。在全教授的带领下，中华医学会外科学分会胆道外科学组将通过建立大数据平台的模式，就肝胆肿瘤的淋巴结清扫范围、胆囊癌根治范围的临床分型、黄疸的引流问题以及胆囊癌的流行病学等临床亟需结论指导的问题发起相关临床试验，以期为今后指南和共识的制定提供依据。

毋庸讳言，距离攻克胰腺癌这一终点，人们还有很长的路要走。这条路或许不平坦，或许很曲折，但只要日拱一卒，相信最终一定会行则将至。