肝硬化腹水的尿毒症患者，如何选择透析方式？

患者信息：

姓名：***，性别：男，年龄：51 岁，入院时间：2017-04-18

入院情况：

患者***，男，51 岁，农民，主因「发现血肌酐升高 5 年余，活动后胸闷伴恶心、纳差 2 月、腹痛 1 周」入我院治疗。

20 余年前查乙肝五项提示乙肝病毒携带者，4 年前于当地市人民医院查超声提示肝硬化，诊断慢性乙型病毒性肝炎，肝炎肝硬化，规律服用恩替卡韦，根据 DNA 结果乙肝病毒调整恩替卡韦的用量。既往糖尿病史 20 余年，长期使用胰岛素控制血糖，目前血糖控制尚可。高血压病史 10 余年，口服「阿尔马尔 10 mg/次, 每日两次；福辛普利钠片 10 mg/次，每日两次；酒石酸美托洛尔片 25 mg/次，每日两次；苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5 mg/次，每日两次」控制血压，血压维持在 160—190/110—95 mmHg。6 年前电锯致左腕部损伤，手术治疗。脑梗死病史 8 个月。3 年前诊断为慢性肾脏病 5 期，开始行持续不卧床腹膜透析治疗，后因反复发作腹膜炎多次住院治疗。2 月来间断出现腹痛、纳差伴活动后胸闷，在外院行腹水常规化验诊断为腹膜炎，给予拔除腹透管，为进一步行血液透析治疗入我院。

体格检查：神清，精神差，肾病面容，轮椅推入病房。查体合作。颜面水肿，无皮疹、瘀点、皮下结节或肿块，皮肤暗黑。浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑水肿，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及血管杂音。听诊双肺底满湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，心界不大，心率 84 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部无包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢重度水肿。双足背动脉搏动减弱。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查： CT：1、肝硬化表现、门脉增宽（胆囊浆膜下水肿、胃壁增厚水肿、脾大）、腹水（大量）；2、双肾盏多发小结石；3、所及心脏密度减低，提示贫血可能，请结合临床；心脏彩超提示：左房增大；心包积液（中量）、二尖瓣后叶钙化、主动脉瓣返流（少量）、二尖瓣返流（少量）、三尖瓣返流（少量）、左室舒张功能减低，左心功能正常低限。血常规：红细胞 2.04*1012/L，血红蛋白 68 g/L，白细胞 4.6*109/L，血小板 166*109 /L；电解质：钾 4.03 mmol/L，钠 135.8 mmol/L 氯 98.4 mmol/L，钙 2.1 mmol/L，P 0.96 mmol/L，二氧化碳结合力 25mmol/L，肾功：尿素 18.9 mmol/L，肌酐 567.6umol/L，尿酸 353.6umol/L，全段甲状旁腺激素 70.6pg/ml。白蛋白 29.6 g/L。

入院诊断：

1、慢性肾脏病 5 期、肾性贫血、肾性高血压；
2、2 型糖尿病、糖尿病性肾病；
3、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝肝硬化、腹腔积液；
4、低白蛋白血症；
5、心包积液；
6、陈旧性脑梗塞。

治疗经过：

患者入院后有胸闷，憋气症状，查体颜面部及双眼睑水肿、双下肢重度水肿，辅助检查提示心包积液、腹水、存在重度贫血，血压控制不理想，考虑目前患者容量负荷过重。入院后给予患者右侧颈内静脉置入长期导管，开始血管透析治疗。透析方案以降干体重、增加透析频率、补铁、补充 EPO 及叶酸、纠正营养不良等治疗。并给予血滤治疗每周一次，血液灌流每两周一次。干体重共下调 10 公斤，未再诉喘憋、乏力、恶心等不适，纳可、眠可，血压维持在 120-140/80-90 mmHg（未服用降压药）。

查体：神清，精神可，BP130/70 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR86 次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。复查实验室指标 2017-9-29 心脏彩超：复查左房增大；二尖瓣后叶钙化、主动脉瓣返流（少量）、二尖瓣返流（少量）、三尖瓣返流（少量）、左室舒张功能减低，射血分数 58%。腹部 B 超：肝硬化、脾大、双肾弥漫性病变、双肾盏多发小结石、复查无腹水。血红蛋白 11.2 g/dl，钙 2.14 mmol/L，P 1.48 mmol/L，计算 spKt/V:1.41，白蛋白 40.6 g/L。

病历总结：

该病人初始选择肾脏替代方式时选择的是 CAPD 方式治疗，在之后的 3 年内频繁出现腹膜感染，造成腹膜功能逐渐丧失，使 PD 的超滤量逐步减少，患者水负荷增加，出现外周水肿、腹水、心衰、顽固性高血压、营养不良症状。考虑目前患者腹膜已失功，给予改为 HD 治疗。患者双上肢血管条件差，通路上选择为置入半永久导管。患者存在明显的容量负荷过重，给予增加透析频繁、下调干体重后腹水消失、血压好转（未应用降压药透前血压即可正常）。并给予补充造血原料、加强营养等治疗后，患者贫血得以纠正，营养明显好转，复查白蛋白水平正常。

关于肝硬化腹水的尿毒症病人的透析方式，HD 和 PD 各有相对禁忌的地方：对于 PD 来讲，腹水可能会增加导管早期漂管、病人易感染自发性腹膜炎、腹内压的增高造成白蛋白的丢失增加；对于 HD 来说，由于肝硬化患者身凝血机制即存在异常，此类患者容易发生建立血管通路时的出血、透析时血流动力学不稳定并且由于抗凝剂的应用增加出血风险。因此，对于肝硬化伴腹水的尿毒症病人在开始选择肾脏替代治疗时，一定要针对患者的病情综合考虑、如出现行 PD 治疗期间反复的腹膜感染、超滤量下降等明显，一定要注意及时评估腹膜功能, 如确定腹膜失功，应早期改为 HD 治疗 。