高尚医学影像诊断中心病例
病史摘要
患者男 65 岁，痛风病史十多年，双足疼痛不适，尿酸明显增高，来我中心进行双能量 CT 扫描。
影像检查
绿色为痛风石分布，蓝色为正常骨组织
双足 VR 图
影像表现
双侧第 1 跖趾骨关节及右侧跟骨后缘软组织内可见多发大小不等结节状稍高密度影，周围软组织显示稍肿胀，以左侧为著；左侧第 1 跖骨头部骨质毛糙，其内可见数个囊状透亮区，边缘可见骨质硬化，第一跖趾关节间隙变窄；右侧第 1 跖骨及左侧第 1 趾骨基底部内可见囊状透亮区，边界可见骨质硬化。余双足各组成骨未见明显骨质异常改变。
Gout 软件分析示：左侧距骨内侧缘、双侧第 1 跖趾关节、右侧第 4 近节趾骨、左侧第 2、3 远节趾骨软组织内及右侧跟骨跟腱内可见多发斑片状绿色尿酸盐沉积。
影像诊断
1. 双侧第 1 跖骨骨质改变伴左侧第 1 跖趾关节间隙变窄，符合痛风性关节炎改变。
2. 双侧足部软组织结节状稍高密度影，考虑痛风结节形成及尿酸盐沉积。
请结合临床病史。
讨论
什么是痛风性关节炎？
痛风性关节炎是临床上最为常见的骨科疾病之一，好发人群为 40 岁以上男性，常见的发病部位为第一跖趾关节，为单钠尿酸盐沉积于人体关节部位，造成关节软骨及骨侵蚀、破坏、增生，关节周围软组织纤维化，与嘌呤代谢紊乱及（或）高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
患者发病后，临床症状主要表现为：受损关节明显压痛感，伴随发热和红肿，不仅影响患者运动系统，对患者心血管系统以及脑组织均会带来不同程度的影响，若不及时治疗，患者可能并发关节畸形及痛风性肾衰竭等严重并发症，甚至可危及生命！[2]
痛风性关节炎有哪些检查方法？
实验室检查包括尿常规、24 小时尿酸测定、血尿酸水平、血常规等。临床上痛风诊断的金标准为关节穿刺于偏光镜下发现尿酸盐结晶。但此操作属于有创检查，容易造成损伤，引发出血、感染等各种并发症，且该项检查依赖关节腔穿刺术及专业人员观察，其临床可行性受到很大限制。常规 X 线、MRI、超声等检测手段的检出能力有限，容易漏诊、误诊。
痛风结石诊断的新方法——双源 CT 双能量成像技术
双源 CT 的双能量成像技术能够显示出关节周围可能存在的尿酸结晶。实现痛风患者体内尿酸结晶可视化，为痛风患者的诊断提供了有力的证据。
双源 CT 两套球管扫描一次可以同时获得高 KV 图像和低 KV 图像。同样的一种物质，使用的 KV 不一样，最后所得到的该物质的 CT 值也不一样，不同物质使用同样的 KV，最后得到的 CT 值也不一样。双能量 CT 中，利用不同的 KV 来鉴别两种物质。比如，使用 80KV 和使用 140KV 对同一种物质扫描后，CT 值不同，这就是双能量 CT 应用于痛风石的物理基础，痛风石有尿酸结石和非尿酸结石，利用双能量 CT 物质鉴别算法，因此可以鉴别痛风石是尿酸结石还是非尿酸结石，然后将生成的二维图像通过后处理工作站，可以得到物质化学成分的伪彩图，即尿酸结石的伪彩图。
采用双源 CT 的双能量成像技术重建出检查区域的三维伪彩图，关节周围可显示紫色和绿色伪彩区域，通过对颜色的识别，能够很直观地观察到痛风结节的存在与否，一般来说，紫色代表钙盐沉积，绿色代表尿酸盐沉积 [3]。对于不明原因关节疼痛或不典型部位疼痛患者，双源 CT 是一种有效的筛查手段。对于已确诊痛风患者双源 CT 也可以对痛风石体积进行连续定量检测来评估治疗效果。
DECT 痛风识别技术反映痛风尿酸盐晶体沉积的部位及程度，给痛风性关节炎的诊断、治疗提供极大的帮助。2012 年 Choi 等研究发现 DECT 发现尿酸盐沉积诊断痛风的敏感性为 78%，特异性为 93%[4]。近年来，国内学者也发现 DECT 发现尿酸盐晶体对于痛风的诊断具有较高的敏感性和特异性。DECT 实现痛风患者尿酸盐沉积可视化，为痛风患者的诊断提供了有力的证据，同时可对治疗效果进行随访对比观察、监测疾病进展。
参考文献：
[1] Abdellatif AA, Elkhalili N. Management of gouty arthritis in patients with chronic kidney disease[J]. Am J There,2014,21(6):523-534.
[2] 中华医学会风湿病学分会. 2016 中国痛风诊疗指南 [J]. 中华内科学杂志, 2016,55(11):892-899.
[3] 唐栋, 王晓嫚, 威乐, 等. 双能 CT 成像技术检测尿酸盐结晶对痛风诊断的临床价值研究 [J]. 中华全科医师杂志,2019,18(1):52-56.
[4] Roddy E, Choi HK. Epidemiology of gout[J]. 2014,40(2) :155-175.
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