西子论坛丨方文涛教授：肺癌全身治疗的进步，让外科手术的作用得到更好的发挥

肺癌是我国癌症的发病率、死亡率之首，严重威胁国人生命健康。一直以来，肺癌全身治疗以化疗为主，疗效不尽如人意，而随着免疫治疗时代的到来，越来越多的肺癌患者从免疫治疗中显著获益，肺癌的全身治疗格局正发生巨变。

2023 年 12 月 15 日-2023 年 12 月 17 日，2023 年第十二届胸部肿瘤西子论坛在杭州圆满举办。会议期间，丁香园邀请到上海市胸科医院胸外科主任方文涛教授，就「围术期『三明治』模式」、「肺癌免疫治疗的发展方向」、「第九版 TNM 分期的实践」等热点话题展开对话。现整理成文，以飨大家。

围术期「三明治」模式让肺癌患者获益更多

近二三十年来，肺癌的外科治疗取得了长足的进步。然而，这些成绩主要体现在围手术期的患者获益方面，比如更微创、恢复更快、手术并发症更少等。从远期来看，即便是实施了根治性手术的早期肺癌患者，其术后复发率仍然很高。

「手术的最终目的并非切除肿瘤，而是让患者能够长期生存。」方文涛教授一针见血地指出，「术后复发是影响肺癌患者长期生存的关键因素，而术后复发率之所以居高不下，一个重要原因就是缺乏有效的全身治疗。」

据方文涛教授介绍，在先前非手术治疗以化疗为主的时代，肺癌患者从全身治疗中的获益很少，且要承担较高的化疗药物毒副作用的风险。近 10 余年来，随着靶向药物和免疫治疗药物的出现，全身治疗在肺癌治疗中的地位发生了根本性的变化。而在全身治疗越来越有效的背景下，外科手术的价值不仅没有被削弱，反而得到更好的发挥和体现。

近两年来，免疫治疗在肺癌的术前新辅助治疗或（和）术后维持治疗中成绩突出，诸如 CHECK-816、Neotorch、AGEAN、KEYNOTE-671 等多个重磅研究都带来了 MPR/PCR、无事件生存期、总生存期等指标的显著改善，展现了免疫治疗对肺癌患者的重要治疗价值。其中，方文涛教授尤其看好免疫治疗的围术期「三明治」模式，认为该策略能够让肺癌患者获益更多。

肺癌的免疫治疗策略应注重个体化、精细化

尽管免疫治疗帮助许多肺癌患者延长了无事件生存期和总生存期，但也有部分肺癌患者并不能从中受益。也就是说，免疫治疗的效果引人而异。因此，方文涛教授呼吁：肺癌的免疫治疗策略应注重个体化、精细化。简单来说，当给肺癌患者实施免疫治疗前，要先进行检测基因、了解免疫表达，此外还要综合考虑患者身体耐受情况、经济承受能力等等。

另外，在方文涛教授看来，目前肺癌的围术期免疫治疗仍需进一步探索，其临床应用较为粗糙，很多细节方面的问题都有待商榷，以前述「三明治」模式为例：术前使用免疫治疗后如果达到了病理学完全缓解，术后的免疫维持是否还有必要？甚至连手术是否都不必再做了？反过来，如果患者采用免疫治疗进行新辅助治疗时就效果不理想，那么术后还继续使用免疫治疗的理由何在？

方文涛教授还呼吁表示，切勿因为部分肺癌患者免疫治疗效果突出而忽略了那些不能够从当前免疫治疗药物中获益的患者，我们将来应努力寻找其它或研发新的合适的药物，并积极联合放疗等其他治疗方式，来提高这部分患者的治疗效果。

据悉，方文涛教授率先发起了一项针对局部进展期肺癌术前病人开展基于肿瘤生物学信息的精准个体化诊治临床研究，该研究采用的是伞形研究的模式，入组患者首先接受包括基因检测在内的精准诊断，然后根据诊断结果进入可能最为适合该患者的治疗流程中，这种方式是对精准医疗理念的真正践行。

第九版 TNM 分期有助于实现肺癌精准医疗

在本届大会上，方文涛教授发表了题为《第 9 版 TNM 分期解读》的精彩演讲。他指出，第 9 版 TNM 分期所依据的数据库是有史以来最大的（收集了超过 12 万例肺癌病例信息，筛选后超过 8.7 万例进入后续分析），其中亚洲/澳大利亚人群占比更多（56%），中国学者提供了超万例数据。

通过对上述大量数据进行分析，专家们发现将 N 划分出 N2a（单站淋巴结受累）和 N2b（多站淋巴结受累）将样本分层后，其生存曲线有显著差异；将 M1c 细分为 M1c1（单个器官系统中多发胸外转移）和 M1c2（多器官系统的胸外多发转移）后，同样如此。因此，第 9 版 TNM 分期对这两处进行了修改。

「从本质上来说，第 9 版 TNM 分期的创新之处在于增加了对患者肿瘤负荷的评估，N 和 M1c 的调整均如此。这一变动势必会对今后临床研究和患者诊疗带来非常大的变化。」对此，方文涛教授举例阐述道，「原 N2 肺癌患者在按第 9 版 TNM 分期重新分为 N2a 和 N2b 之后，可能会得到截然不同的治疗推荐：前者为避免药物治疗的毒副作用，可能倾向于直接手术切除；后者由于其肿瘤负荷较高，不宜直接手术，进行术前诱导治疗的需求更迫切。」

最后，谈到对胸部肿瘤西子论坛的评价，方文涛教授表示，西子论坛一年比一年办得好，目前已发展成为行业内的一个品牌论坛。大会内容全面覆盖了胸部肿瘤的热点话题、国内外最新进展，尤其是在外科和围术期的管理方面，与会者通过会议交流互动、学习观摩，能够为自己的临床和研究工作注入新动力。