我国已跨入老龄化社会，60 岁及以上人口占总人数的 18.1%。多数老年人患有慢性病，且多病共存现象普遍，对疾病护理和养老服务的需求随之增加，不仅增加了个人的经济负担，也对整个医疗系统构成了挑战。
为积极应对人口老龄化和实施健康中国战略部署，南昌大学第二附属医院创新护理服务模式，在省内率先成立延续护理中心，有效解决出院患者、高龄体弱、行动不便等老年慢性病患者的多元护理需求，提升了患者的就医体验，得到了患者、同行和社会的高度认可。
互联网+MDT 护理，满足患者多元化健康需求
医院在互联网+护理服务工作的实践中不断思考，发现当前互联网+护理服务多种需求需多次下单，耗费大量人力，花费较高，患者也因此缺乏全面的护理评估和系统的健康宣教，不利于患者的慢病管理。为此，南昌大学二附院在省内创新性推出互联网+MDT 护理服务模式。由多名高级护理专家综合评估患者需求，联合制定全面的诊疗护理方案，「一站式」解决患者多项需求和疑难复杂问题。
近日，70 岁的邹爷爷通过「南昌大学第二附属医院互联网医院」平台预约护理团队进行上门服务。邹爷爷行动不便，家距医院 10 公里远，每次出门就医极为不便。而由于恶性肿瘤转移压迫脊柱导致尿潴留，且长期卧床出现骶尾部压力性损伤，邹爷爷亟需上门护理服务，且需求多元化。在对邹爷爷进行全方位的动态评估后，南昌大学二附院延续护理中心派出康复护理专家和伤口造口专家上门提供留置导尿、康复功能锻炼指导及伤口换药等专业的护理服务。
完善专科护理门诊，多方位提供全面优质服务
目前，医院专科护理门诊已覆盖 10 个专业：心血管、糖尿病、PICC、伤口造口、认知功能训练、卒中管理、康复，各专科门诊针对疾病特色提供院前评估、健康指导、用药指导、康复指导、高危人群建档等工作，获得医疗专家及患者的一致好评。
同时，医院借助互联网医院平台开设了「专科护理线上门诊」，挑选经验丰富、素质高的专科护士组成咨询团队，在线上免费为居民提供在线健康咨询，让患者及有相关需求的大众足不出户即可获得专业的护理指导和健康教育。
尤其是在新冠疫情期间，专科护士们在线上门诊为群众提供新冠防护知识、日常家庭照护、居家清洁、环境消毒等疫情防控方面的健康指导；解答门诊就医流程、入院流程、采集核酸流程等方面的就医问题；并通过心理疏导和心理支持，帮助群众减轻新冠感染所致的紧张焦虑情绪。此外，线上门诊还发挥互联网在慢病管理中的优势，开展针对特定病症的专业指导和个案分析，及时为慢病患者及家属提供护理方案，使患者在家中也能得到专业的指导和自我护理。
个案管理与随访协同，开启一体化慢病管理模式
为确保慢性病患者能够享受到持续且全面的护理服务，南昌大学二附院针对目前收治的各类慢性病病种及护理管理特点，在神经内科、内分泌科、心内科及神经外科等科室中筛选出有需求的慢病患者，建立专属慢病管理电子健康档案，开展一体化慢病管理模式。从入院到出院，从病房到家中，确保患者在每个阶段都能得到持续的护理关注。
63 岁的张先生去年因为脑卒中入院手术治疗，在这一年内，南昌大学二附院专科护士为他建立了详细的卒中个案管理档案，在每次的电话随访和门诊随访时，都会根据他的体征、生活方式和用药等情况修订个案管理计划，详细为他讲解脑卒中相关知识。通过专科护士坚持不懈地随访，张先生已经能自觉地定期来门诊随访，并且遵嘱规范用药，血压和血糖都得到了有效控制，语言功能较出院时也有较大提升。
同时，除平台随访和电话随访外，医院在省内首次引入 AI 人工智能随访系统。通过 AI 的智能随访管理，专科护士能更好地了解随访患者的康复情况、心理状态及需求，及时、准确地给予健康指导，提高患者自我护理能力及生活质量，促进患者的身心康复，从而提升随访工作效率，改善患者的健康管理体验。
在个案管理与随访联动机制下，南昌大学二附院的慢病管理工作成效显著：《「H2H+O2O』理念下老年慢性心衰患者照护支持模式探索》荣获《中国护理管理》杂志社 2020 年「护理管理创新奖」卓越奖；《多元联动模式下痴呆人群生存质量管理实践》荣获国家卫生健康委「进一步改善医疗服务行动计划」全国医院擂台赛延续性护理服务金奖案例；《护士驱动多学科协作改善 CHF 患者居家容量管理结局》荣获国家卫生健康委医院管理研究所第五届中国护理质量管理大会「护理质量提灯奖」金奖；《梦想起步 从轮椅开始——全方面照护对脊髓损伤慢病的管理项目》荣获第三届全国卫生健康行业青年志愿服务项目大赛银奖；《「痴」短情长——多元养护模式下痴呆慢病管理项目》荣获第二届江西省青年志愿者服务项目大赛金奖；《基于「6S」证据模型构建肠内营养机械性并发症的预防管理方案改善患者营养结局》和《阿尔茨海默症患者 HCH 多元管理模式实践》获第二届医疗质量大会卓越案例等等。
全方位加强健康科普，助力居民健康素养提升
为做好健康科普工作，南昌大学二附院于 2019 年及 2021 年获批「全国护理科普教育基地」及「江西省护理科普教育基地」。院内 开设健康教育室，定期邀请各专业领域临床护理专家进行健康知识讲座与咨询，并通过 一对一 教育、小组教育、专科护理线上门诊、平台随访、电话随访等方式对住院患者、出院患者及患者家属进行科普宣教；院外积极开展「全国科普日」、「5.12 护士节科普活动周」等系列活动，通过进社区、学校、企事业单位等地开展健康科普讲座、大型义诊和科普咨询等，向居民大力普及健康知识，倡导科学生活方式，进一步提高全民健康素养。
近年来，医院在健康科普方面持续发力，不断探索新的科普方式和服务形式。借力新闻媒体和微信公众号，在江西六套「我健康我快乐」系列直播中科普疾病防治知识，点击率近 60 万人次；录制 700 余个原创医学科普短视频，在抖音、快手平台上发布总浏览量过亿次，获赞逾 300 万次。「小猪佩奇的无痛手术之旅」、「心有内情，预颤未来」等 7 项科普活动作品参加中华护理学会「典赞·科普中国」推荐活动。在中华医学会心血管病学分会「第一届心血管健康科普节目大赛」 中获得 2 个二等奖和 3 个优秀奖；江西省护理学会消化道早癌护理健康科普大赛演讲赛荣获一等奖；在江西省第一届职业技能大赛荣获健康照护组第一名；在第六届「临床营养科普大赛」华中赛区中荣获三等奖；在 2023 年江西省「振兴杯」职业技能大赛中荣获优秀组织奖和公共营养师项目第一名。
南昌大学二附院延续护理中心不仅在提供传统医疗服务方面取得了显著进展，还在居家护理、慢病管理以及患者教育等方面发挥了重要作用，为公众提供了更加便捷、高效的医疗和健康服务，提升了患者的就医体验。未来，医院将依托「互联网+护理」，继续拓展延续护理中心功能，做好改善群众就医的「后半篇文章 」，让护理服务实现院外延伸，更好地惠及百姓。
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