详解急性髓系白血病
每年的 4 月 21 日是「急性髓系白血病日」。
急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，简称为 AML），是成人急性白血病中很常见的一种类型，占成人急性白血病的 80% 左右 [1]。
AML 根据白血病细胞的种类又可分为不同亚型，各种亚型的治疗反应和预后也各有特点。
总体来说，AML 的治愈率目前已提高到了 30%～40%，但年龄大于 65 岁的老年 AML 患者，其长期生存率仍然低于 10%[2]。
由于 AML 起病隐匿、病情危重，早期发现和尽早开始治疗就显得尤为重要。下面我们就来介绍一下如何早期发现 AML，以及目前的治疗进展。
什么是急性髓系白血病
急性髓系白血病（AML）是指骨髓中的髓系造血前体细胞停滞在了较早发育阶段，并出现了克隆性（恶性）增殖，同时抑制了正常造血细胞的发育与成熟，并可广泛侵袭肝、脾、淋巴结等髓外器官的一种血液系统肿瘤。
急性髓系白血病的临床表现
AML 起病可急骤，往往在几日至 1-2 周出现症状，如高热、进行性贫血、显著的出血倾向等。
AML 也可起病缓慢，患者可有数周至数月的乏力、虚弱、苍白、体重减轻、食欲下降等表现。
AML 的典型症状如下：
1、贫血
大部分 AML 患者都会有贫血，临床上可以表现为皮肤、指甲和面色苍白。
患者感觉头晕、乏力、心悸、活动后气急等。严重者可出现心动过速、呼吸困难，甚至心绞痛和晕厥。
2、出血
多数情况下，AML 患者的血小板会显著降低，同时出凝血系统也会出现异常，进而表现为各种出血的表现。
如鼻腔出血、牙龈渗血、皮肤的出血点及瘀斑、月经增多，甚至出现肉眼血尿或黑便、血便、颅内出血等。
3、发热
尽管 AML 本身可导致患者出现发热，但因 AML 患者的免疫功能受损而出现的感染是导致患者发热的最常见原因。
感染部位包括牙龈炎、咽峡炎、呼吸道感染，也可能会出现消化道感染、泌尿系感染、肛周脓肿、皮肤感染，甚至血流感染等。
病人会出现突发高热，或伴有寒颤、咽痛、咳嗽、咯痰、腹痛或腹泻、尿频、尿急或尿痛等症状。
4、浸润
AML 细胞在骨髓中迅速增殖会引起患者的骨骼疼痛，如胸骨压痛，髂骨或四肢长骨的疼痛。如果有脾脏累及，会出现脾脏增大、左上腹胀痛、食欲下降等。
有时，AML 还会出现累及皮肤，出现皮肤蓝紫色结节；口腔浸润会出现牙龈增生、肿胀；AML 伴有粒细胞肉瘤时，可引起眼球突出、复视或失明。
急性髓系白血病的实验室检查
如果患者在血液检查时出现以下异常，临床医生便会引起高度注意，建议患者能够进行骨髓穿刺等进一步检查，从而有助于早期发现和诊断 AML。
1、血常规
几乎所有的 AML 患者均会出现血象异常，且往往是多系的显著异常，即白细胞、红细胞和血小板这三项中部分或全部出现异常。
◎ 白细胞计数可以升高、正常或降低，血细胞分析仪会显示出白细胞分类的异常或测不出结果，或者异常细胞显著增多。
外周血涂片中，通过肉眼在显微镜下观察，也可以发现较多幼稚细胞。
◎ 红细胞计数多数是降低的，且患者会出现血红蛋白、红细胞压积的降低（即贫血），而平均红细胞体积多为正常，或者轻度升高。
◎ 血小板计数也多数是降低的，约一半的患者血小板计数会低于 60×109/L，而晚期则会更低。
2、血液生化指标
AML 患者的乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、尿酸等指标多数会明显升高，而转氨酶、胆红素、血肌酐、电解质往往是正常的。
3、凝血功能检测
AML 患者可能会出现出凝血检测的异常，尤其是早幼粒细胞白血病患者。
4、骨穿检查
骨髓穿刺是诊断 AML 的金标准。 全部怀疑 AML 的患者均需要尽早进行这项检查。通过骨髓的形态学检查，我们可以明确诊断 AML。
同时还可以结合流式细胞学、细胞遗传学、分子生物学等技术，进一步对 AML 患者进行分型、预后分层，以及寻找是否有相关基因突变从而寻找靶向药物等。
急性髓系白血病的治疗
1、化疗
化疗是急性白血病的常规治疗，就是采用静脉输注细胞毒性药物，将骨髓或其他器官中的白血病细胞杀死。
但与此同时，骨髓中的正常造血干细胞、以及身体其他部位更新代谢快的正常细胞也会受到影响，从而出现全血细胞下降、脱发、口腔溃疡等情况，即所谓的「杀敌一千、自损八百」。
化疗后大约 2-3 周，如果正常的造血细胞逐渐恢复，而白血病细胞没有涨起来（数量<5%），那么就可以说患者获得了完全缓解。
相反，如果白血病细胞再次疯涨起来，而正常造血没有恢复，那么说明这些肿瘤细胞是原发耐药的，就需要换用其他更强的化疗药物。
AML 的化疗治疗一般会进行 6-8 个疗程，同时也需要根据患者的危险度分层来决定是否进行造血干细胞移植治疗。
2、药物配合化疗
AML 中的急性早幼粒细胞白血病是一个特殊类型，早期出血风险十分大，但其总体预后却较其他类型的 AML 好。
目前的治疗多数可以通过口服维甲酸、砷剂数个疗程即可治愈，亦或联合一些小剂量的化疗即可。
3、靶向药物
目前已有部分靶向药物可以辅助治疗 AML，如 FLT3 抑制剂索拉菲尼、米哚妥林等。
针对老年 AML 患者，目前也在探索去甲基化药物（阿扎胞苷、地西他滨）、抗血管新生药物（沙利度胺、来那度胺）、蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）等药物的疗效。
对于复发难治的 AML，IDH1/2 抑制剂、BCL-2 抑制剂（维奈托克）等联合化疗的方案，也在临床研究中。
4、异基因造血干细胞移植
对于中、高危 AML 患者，基因造血干细胞移植仍是达到治愈的唯一方法，即将同胞兄弟姐妹、父母或子女的造血干细胞，在患者接受清髓性预处理后再回输给患者，以在患者体内重建造血和免疫的治疗方法。
目前进行单倍型异基因造血干细胞移植的「北京方案」已日趋完善，在我国多个移植中心已取得了很好的疗效。
5、中枢神经系统白血病的治疗
由于化疗药物较难进入中枢神经系统，因此 AML 患者还需要进行腰椎穿刺和鞘内注射化疗药物，来进一步检查、预防和治疗中枢神经细胞白血病。
以上是有关 AML 的早期临床表现和实验室化验异常的介绍。可以说，AML 的临床表现是非常不特异的，只有结合病史和实验室检查，才能对其做出早期的诊断，以便能够尽早开始治疗。
如果各位还想了解更多有关 AML 的知识，欢迎预约北京和睦家医院血液科门诊咨询。
作者简介
纪宇，内科医生，血液科医生，医学博士。
◆ 北京大学人民医院获得内科医学博士学位，曾赴荷兰莱顿大学医学中心血液与免疫学系进行了为期一年的访问学习。
◆ 拥有 10 多年的临床实践经验，曾长期工作于北京大学人民医院血液科。
[参考文献]
[1]. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7-30. doi: 10.3322/caac.21387. Epub 2017 Jan 5. PMID: 28055103.
[2]. 王建祥等，《邓家栋临床血液学（第二版）》，2020 年 12 月出版.
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