深圳市妇幼保健院病案管理科获第二届精益医疗管理擂台赛铜奖

2023 年 4 月 15 日，广东省卫生经济学会卫生经济与文化专委会协办的第二届精益医疗管理擂台赛在广东顺德开幕，秉承了首届擂台赛的宗旨，即「展示精益改善成果、传播精益管理理念、促进精益体系建设、实现精益战略协同」。

初赛共收集 44 项亮点案例，经过严格初审，深圳市妇幼保健院病案管理科以「降低住院病案首页填写错误率」为题突破重围进入决赛，并荣获铜奖。

这是病案管理科继 2022 年荣获第九届全国医院品管圈大赛二等奖后又一次获奖。病案管理科持续对各个环节进行精细化管理，主动参与到医疗管理中，规范医疗行为，做好病案信息分析，让病案这一宝贵的信息资源更好的为社会服务。

病案首页是病案信息的综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源。填写错误率是指住院病案首页四部分信息中，填写错误的病案数与总病案数之占比。随着医改不断深入，首页数据质量的重要性已被推到历史制高点。一份高质量的病案首页，无论对于患者、科室、医院乃至整个社会都有重大意义。

病案首页形成过程中涉及登记处录入员、医师以及信息采集系统等，容易出现信息填写和采集错误，进而导致最终住院病案首页错误。住院病案首页数据仅在病案归档后由病案科进行质量控制, 数据管理工作存在滞后性。因此，将住院病案首页数据管理流程前移至数据产生源，在首页产生的第一刻就把控填写质量，以降低住院病案首页填写错误率。

利用首页质量查检表、汇总表、鱼骨图及甘特图等来分析验证首页填写错误率高的真因。结果显示，医院病案首页填写率错误高的真因共有 7 项，分别是医师重诊治轻书写、缺乏系统逻辑语句审核提醒、电子病历系统缺乏逻辑质控、医师对首页填写规则理解不到位、登记处录入员给号流程不熟悉、录入员过分依赖系统自设值及登记处系统缺乏逻辑语句审核提醒。依据文献建议结合工作经验，对可行性、经济性、效益性进行打分，总分 ≥ 72 为可实施对策。通过合并同类项，最终选出 4 条有效对策：1. 制定首页规范化填写指南；2. 加强患者基本信息录入工作的相关培训；3. 开展首页规范化填写培训；4. 完善信息系统逻辑约束功能。对策实施后，住院病案首页填写错误率由 15.20% 下降至 4.40%，本次活动目标达成率为 105.88%，进步率为 71.05%。

将有效对策和实际工作相结合，形成三个标准化：病案首页书写及管理制度、院内病案首页规范化填报技术指南、病案号给号登记操作流程。

降低住院病案首页填写错误率，有利于医院开展精细化管理， 改善医疗服务质量，有效推进医保支付制度改革，满足人民群众更高层次的医疗健康需求。