造血干细胞移植技术发展至今，已成为治愈多种血液病的有效方法，人们不仅对该项技术的理论认知更加深入，在临床应用的各个方面如适应证、联合其它治疗、并发症预防与诊治等方面也有了更大的拓展，同时伴随数字医疗的发展进程，时代也赋予造血干细胞移植领域更多新的课题。本期我们将对话高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院吴彤主任，聆听来自她的感悟。
移植领域增速发展：技术精进与观念提升并行
Q1：您深耕造血干细胞移植领域三十余年，期间带领团队不论是在供者选择、预处理和移植后的维持治疗，还是在「移植后」患者合并症综合管理等方面持续探索，不断完善，突破边界，您如何看待这 30 年移植领域的发展？您认为其中关键的进展包括哪些？
吴彤主任：经过五六十年的发展，造血干细胞移植领域也取得了技术上的不断进展，包括从最初传统的骨髓移植到如今应用越来越广泛的外周血造血干细胞移植，此外脐带血也成为造血干细胞的重要来源被用于移植；供者不论有无血缘关系、人类白细胞抗原（HLA）配型相合或半相合，在有经验的移植中心已能取得相似的疗效，且技术日渐成熟，使得更多的患者能通过移植提高治愈的机会。
在预处理方面，由最初采用传统的以全身放疗为主的清髓预处理方案，后又发展出用白消安代替全身放疗的药物性清髓预处理方案且被广泛应用。在经典的 TBICY、BUCY 等清髓预处理方案使用多年后，一些学者探索采用减低强度的预处理方案并取得成功，既能达到重建造血的目的，同时毒性更小，使得一些年龄较大或脏器功能不佳的患者也有机会通过移植而治愈疾病。近年来预处理方案也呈现出越来越多样化的趋势。
其它移植领域的重要进展还包括移植物抗宿主病（GVHD）和移植后感染防治的综合管理。体现在 GVHD 防治上最突出的还是相关药物逐渐增多，疗效不断提高。从开始使用环孢素，到后来又有了他克莫司、吗替麦考酚酯/麦考酚钠、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、CD25 单抗、西罗莫司、芦可替尼等。此外，GVHD 预防的新策略——移植后大剂量环磷酰胺的使用也可以显著降低 GVHD 的发生率；间充质干细胞也显示出具有一定的抗 GVHD 作用。抗感染方面也得益于药物种类的不断涌现，包括抗细菌、真菌、病毒的新药，可以有效降低患者感染的发生率及相关死亡率，从而提高移植后的生存率。
此外，在预处理方案中加入其它抗肿瘤活性更强的药物、移植后监测微小残留病（MRD）和使用靶向药物维持治疗等手段也有助于降低移植后的复发率。造血干细胞移植是项系统工程，只有每一环节都有所改善，才能最终实现患者移植后更高的长期无病生存率。
Q2: 血液肿瘤疾病的诊治全流程涉及多个学科，包括血液、诊断、影像等等，加上近年来突飞猛进的技术发展，在您看来，这对于新时代的移植科医生而言，意味着哪些更高的要求？
吴彤主任：移植是血液科的一个亚专业，对于医生的综合能力要求比较高：首先要有内科医生的功底，然后要具备血液科医生的专业知识储备，此外还需要有移植相关的理论基础、临床经验以及处理移植后感染、GVHD、复发等合并症的能力。正是因为移植是一项系统工程，因此我们除了要掌握血液病及移植相关的知识，还需要掌握诊断、影像、药物、营养等多学科的专业知识，并善于借助这些多学科的专家资源来协助我们更好、更专业地管理患者。比如当患者出现感染时，对影像结果的快速、正确解读，有助于我们更快明确病因，及早控制感染，在这方面呼吸、影像专家给予我们很大的支持与帮助。
精准的诊断才能指导最优的个体化治疗。比如基因检测除了在 HLA 配型上有所帮助，还可以帮助我们监测患者的 MRD 及嵌合率，以便及时调整治疗，降低血液学复发的风险。近年来用二代测序（NGS）做病原学检查可以帮助快速确定感染病原体，及时给予有效的抗感染治疗，这项技术提高了病原检出率、诊断正确率及治疗成功率。通过药物代谢相关基因的检测及药物浓度的监测，可以指导我们更好地将药物个体化、安全有效地应用于患者。随着医疗领域和科学技术的发展，移植科医生还需要不断与时俱进，拥抱新技术并将其更好地应用于移植领域。
从初期摸索到经验丰富：细胞免疫治疗让移植疗效「跨级提升」
Q3：近年来随着细胞治疗的兴起，血液肿瘤的治疗进入了新的时代，您认为细胞治疗在临床的应用给移植领域带来的机遇与挑战是什么？
吴彤主任：近年来，细胞免疫治疗发展特别迅猛，尤其在嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）免疫疗法出现并应用于血液肿瘤治疗后，我们看到了这个强有力的治疗手段带来明显的临床获益。但也随之带来一些新的问题需要解答，比如采用 CD19 CAR-T 治疗成人难治/复发的急性 B 淋巴细胞白血病（B-ALL），尽管超过 80% 的患者可以达到完全缓解，但一年累计复发率高达 67%。因此我们探索经 CAR-T 治疗达到完全缓解后桥接异基因移植，期望能提高这部分患者的长期无病生存率。结果显示 CAR-T 联合异基因造血干细胞移植一年的总生存率及无病生存率分别达到 87.7% 和 73.0%，生存明显获益。
Q4：我们了解到您的团队在 CAR-T 与移植联合应用方面进行了诸多的探索，在复发难治 B 急淋、T 急淋患者中都取得了非常好的疗效，对于 CAR-T 与移植的联合以及这部分患者移植后的管理，作为国内外领先的探索者，团队成果的取得主要克服了哪些困难？
吴彤主任：难治/复发的 B-ALL 和难治/复发的急性 T 淋巴细胞白血病（T-ALL）在 CAR-T 未应用之前预后极差，即便进行挽救性移植，其治愈率也只有 20%～30%，通过采用 CAR-T 治疗缓解后桥接移植的策略，患者的无病生存率有了显著提高。这种方案是在不断探索中产生与改进的，因此在应用之初也会遇到一定的困难，包括最佳移植时机的确定、恰当的预处理方案的设计及移植后的不同管理模式等。
比如对 CAR-T 后桥接移植时机的把握我们就经过了研究与探索。过早接移植肿瘤细胞尚未清除干净，过晚接移植患者可能出现严重感染或疾病复发。我们早期的数据显示 B-ALL 经 CAR-T 治疗后，中位复发时间为 60 余天，因此对于难治复发的 B-ALL 在我们的治疗体系下建议在 CAR-T 治疗后 4～6 周桥接移植。而针对难治复发的 T-ALL，如果既往没有做过移植且采用异体 CAR-T 治疗后除了发生细胞因子释放综合征（CRS），还易出现 GVHD 及显著的全血细胞减少，为了避免发生严重危及生命的感染，桥接移植的时机就会相对提前，通常在异体 CAR-T 治疗后 3-4 周。而对于移植后复发的 T-ALL 采用原供者细胞做 CAR-T 或采用自体 CAR-T 治疗的患者，由于血细胞数量恢复相对较好，桥接移植的时间则可以适当延长。
势不可挡，拥抱数字医疗时代：
提升认知和积极心态是发展的重要前提
Q5：近年来基于信息技术的发展，数字医疗在临床也备受关注，如何利用数字技术赋能血液病诊疗是领域内专家面临的共同课题，您认为数字技术在血液疾病诊疗过程中有哪些应用场景？未来还可以在哪些方面有所融合？
吴彤主任：数字医疗的应用场景相信大家都有体会，小到线上挂号、手机查询检验报告，大到在互联网医院上复诊、开药和进行患者管理，这些改变使患者就医更加便捷，有利于医患的远程交流，便于长期随访与管理患者。
另外在血液病诊断方面，数字技术也在悄然改变着常规检验方式。以既往高度依赖人工的染色体检测为例，此前需要人工来查找染色体中期分裂相，既耗时也会因视觉疲劳而产生结果误差。如今借助染色体自动扫描分析系统，可以让机器替代人工进行分裂相查找的工序，把时间从既往的数小时缩短至数分钟，然后人工直接进行分析和出具报告，极大提高了工作效率及诊断准确性。
数字医疗以后发展的重要方向就是人工智能技术与医疗的融合，可以预见像早期疾病筛查、分析检查检验报告、辅助诊断和研究数据分析管理等方面将会有突破性的成果出现。我们对此要以积极的心态拥抱技术的发展，探索医疗工作更加高效、精准的开展模式。
Q6：血液病数字诊疗专业委员会已于 2022 年正式成立，您作为首任主任委员，请您谈谈专委会成立的意义，以及专委会将会通过哪些举措助力血液学科数字化发展？
吴彤主任：面对数字化、人工智能化的发展浪潮，我们更应加强交流与协作，集大家智慧，碰撞出创新思维的火花，将技术更好地应用在医疗工作中，提高工作效率及诊断的正确率，更好地实现精准医疗，促进学科发展，造福患者。正是基于这点，我们在去年成立了血液病数字诊疗专业委员会，邀请来自不同专业背景、不同从业经历的专家在一起共享数字医疗在血液病诊疗中的应用前景，为同道们带去启发与帮助，共同促进数字医疗的发展。
在专委会之后的规划中，我们将会组织各类学术活动和患教活动，请影像学、呼吸科、信息技术、诊断领域以及血液各亚专业的专家一起，就大家关心的话题从不同视角进行解读，并将这些资源进行共享整合，共促多学科的合作与发展。形式上除了学术论坛之外，还包括读片会、疑难病例讨论及针对患者及公众的科普活动等。希望专委会能够实现加强多学科沟通、提高血液病诊疗水平的目标，真正惠及广大血液病患者。
专家介绍
吴彤，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院造血干细胞移植科主任，医疗院长。
亚太骨髓移植学会学术委员会委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委及造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长，血液病数字诊疗专业委员会主任委员，中国女医师协会靶向专业委员会副主任委员，中国医院协会血液学机构分会副主任委员。
毕业于北京医科大学（现北京大学医学部）医疗系。1986 年-2006 年在北京大学人民医院血液病研究所历任住院医、主治医、副主任医师，从事血液病的诊断与治疗，自 1987 年起主要的工作领域为造血干细胞移植。2017 年 5 月起任北京高博博仁医院造血干细胞移植科主任及医疗院长。1994 年在中国医学科学院病毒学研究所进修病毒诊断学。1996 年-2000 年在美国 NIH（国立卫生研究院）心肺血液所做博士后，主要研究方向为造血干细胞基因治疗。
从事造血干细胞移植 30 余年，是国际知名的造血干细胞移植专家。有数千例移植经验，对移植方式的选择，重症移植物抗宿主病（GVHD）和感染的救治，难治/复发白血病的移植及移植后复发的防治，移植后的免疫治疗（针对白血病、病毒、真菌），老年白血病的移植，CART 缓解后序贯移植，二次异基因移植等均有独到的成功经验。发表论文 80 余篇，在国际会议上发言数十次。
中华医学会血液学分会会员，美国血液学会会员，国际血液学会会员，亚太骨髓移植学会（APBMT）会员及学术委员会委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委及造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长，女医师协会靶向专业委员会副主任委员，女医师协会血液专业委员会常委，中国医师协会整合医学分会整合血液病专业委员会委员，中国医院协会血液学机构分会副主任委员。任《中华血液学杂志》、《Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy》及《Blood 中文版》编委，《Hematology and Oncology Discovery》执行主编。
曾荣获优秀教师奖，英语教学二等奖，中华医学科技进步二等奖，北京市科技进步一等奖，解放军总后勤部科技进步二等奖，APBMT 十佳论文奖及杰出发言奖。
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