2 月 24 日，受上海报业集团海上名医特邀，上海德达医院医疗副院长方唯一教授与心脏大血管外科简锴陶主任，为大家带来瓣膜病的科普。带大家进一步了解瓣膜病背后那些不为人知的病因及治疗，以及如何选择治疗方法及注意事项。
瓣膜病不容小觑，作为仅次于高血压和冠状动脉 (冠脉) 疾病的心血管病，心脏瓣膜病的发病率也不容小觑。据统计 [1]，全球共计 2.09 亿心脏瓣膜疾病患者，其中，我国瓣膜病患者数约达 2500 万，其中，65 岁以上人群的患病率达 11%。
如此高发的瓣膜病，是哪里出了问题？
简主任介绍到，我们的心脏共有四个瓣膜，分别是二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣，这些瓣膜就相当于心脏中的「单向阀门」，控制心脏内的血液随着其收缩与舒张而沿着「设定好」的路径单向流动。
当「阀门」开启，血液流入下一个心腔或血管，「阀门」关闭，阻止血液反流到刚刚离开的心室或心房，以此维持人体的血液循环，并通过他们的口径保持着适当的血流量。[2]
一旦瓣膜受到风湿热、黏液变性、退行性改变等原因，影响血流的正常运行，心脏功能便会出现异常，导致单瓣膜或多瓣膜病变。
简主任和方主任也提醒大家，瓣膜病不只局限于老年人，在中青年人群中也要引起重视，除了风湿热或先天性因素的影响，心肌梗塞或自身免疫性疾病也会影响心脏瓣膜的正常功能。
同时，面对大家的多种疑问，我们也邀请两位主任为我们做进一步详细解答，以下以 Q&A 的形式为大家呈现：
Q1：瓣膜病的常见症状有哪些，会危及生命吗？
专家解答：由于血液循环的异常，心脏瓣膜病患者可能出现肺循环、体循环淤血，从而引发呼吸困难、心慌气短、食欲下降、下肢浮肿、尿少等症状；随着病情的不断加重，对身体的损害也在不断增加。
主动脉瓣出现病变：富氧的血液无法通过心脏顺利泵出到身体其他部位，便会引发胸痛昏厥，严重时发生心衰和猝死；
二尖瓣出现病变：二尖瓣狭窄或关闭不全，导致心房增大，出现房颤，可能导致血栓产生引发中风偏瘫或心衰。
因此，对于心脏瓣膜病，如果不引起重视，后期都可能诱发心衰、心律失常甚至房颤等危及生命的后果。
Q2：得了瓣膜病就需要开刀吗？
临床中，不少人都是通过体检发现瓣膜病，一看到「二尖瓣闭合不全、三尖瓣反流」等字样就觉得自己生了大病，需要手术了。
但实际上，临床部分患者只是出现二尖瓣或三尖瓣的轻度关闭不全或微量反流，并未造成心房心室的扩大或心衰等严重损伤，建议定期随访观察或药物调节即可。
但如果出现严重的心律失常或心房心室逐渐扩大，日常夜间不能平卧或起夜增多，就需要注意，这可能是心脏发出的信号，就需要进行密切随访观察甚至手术治疗。
Q3：开胸手术 vs 微创介入，怎么选？TAVI 适合哪类患者？
对于瓣膜病，目前临床中主要有三种方法进行治疗：药物治疗、介入治疗、外科手术。
药物治疗：目前，药物治疗并不能从源头上解决瓣膜问题，主要通过症状及并发症服用一些强心剂或利尿剂进行处理。
手术治疗：瓣膜病的治疗主要还是依靠手术，包括心脏瓣膜修复和心脏瓣膜替换这两种方法。对于某些先天性瓣膜裂、瓣叶交界粘连、缺血性二尖瓣关闭不全等患者来说，瓣膜修复是一个不错的选择，通过手术重建瓣膜功能，不仅可以获得满意的疗效，还可以避免后续一系列的抗凝治疗。对于大多数的风湿性、感染性及钙化性瓣膜病患者来说，手术修复难度较大，建议采用心脏瓣膜替换手术。
介入治疗：对于一些高危人群来说，他们常因高龄、心功能差、身体消瘦、主动脉瓣严重钙化或存在严重合并症等因素，无法耐受手术治疗，或因恐惧等心理因素常放弃接受手术治疗，TAVI 这类微创介入手术的出现，也为他们提供了更多选择。目前，经导管主动脉瓣置入已成为高危主动脉瓣疾病患者的有效治疗手段之一，可改善患者症状，治疗效果明显，且已有新的证据显示 TAVI 的适应证可逐步拓宽至低危人群 [3-4]。
Q4 生物瓣、机械瓣应该怎么选？
这也是患者们比较关心的一个问题，临床中，我们常用的是机械瓣和生物瓣这两种瓣膜，两者之间各有优劣，具体还是需要根据患者的具体症状进行区别选择：
机械瓣：可以终身使用，但需要终身服用抗凝药，抗凝药的用药剂量还需要通过患者定期复查凝血指标等数据进行调整。同时机械瓣会有「滴答」杂音，可能影响日常生活质量。
生物瓣：取自牛或猪的心包组织，使用期限在 15 年左右。术后，患者需要服用 3-6 个月抗凝药。目前，生物瓣的适用人群也在逐步拓宽。值得一提的是，对于生物瓣毁损，经介入瓣中瓣技术相对安全、有效，特别是对于有多种合并症的高危或外科手术禁忌的老年患者，可避免二次开胸、体外循环和心脏停跳，更重要的是, 避免去除毁损的生物瓣时破坏周围心脏结构的重大风险，减少患者二次术后损伤。[5]
Q5 术后的抗凝治疗注意事项有哪些？
1、使用华法林这类抗凝药物时，需要定期根据凝血指标调整药量及饮食，减少维生素 K 类食物的摄入；
2、抗凝药选择时，利伐沙班等抗凝药不适合瓣膜置换患者
3、定时按需服药，保证血液足够稀释，避免血栓生成，引发左心衰、脑梗等严重情况，若出现牙出血等症状要调整药量。
科普专家
方唯一 教授
上海德达医院医疗副院长，主任医师，教授，博士研究生导师。
简锴陶
主任医师，医学博士，上海德达医院心脏大血管外科执行主任。
参考文献：
[1]《中国心血管健康与疾病报告》2020[J]. 心肺血管病杂志,2021,40(10):1005-1009.
[2] 邓勇志, 赵薇. 心有灵犀——心脏瓣膜病康复指导 [M]. 人民卫生出版社, 2016.
[3]Finkelstein A，Ｒozenbaum Z，Halkin A，et al． Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With Low Versus Intermediate to High Surgical Ｒisk［J］． Am J Cardiol， 2019，123: 644-649．
[4]Makkar ＲＲ，Thourani VH，Mack MJ，et al． Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Ｒeplacement ［J］． N Engl J Med，2020，382( 9) : 799-809．
[5] 刘光辉, 冯德广, 王佳祥, 林彬, 连博文, 张言芝, 张涛, 张真真, 李莉, 杨晓卫. 二尖瓣生物瓣毁损行介入瓣中瓣的早期效果分析 [J]. 临床心血管病杂志,2023,39(01):39-44.DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2023.01.008.
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