造血干细胞移植作为治愈血液系统疾病的重要手段，其中移植预处理是移植取得成功的重要环节，移植后排异相关问题也是许多患者及家属朋友关心的。
在「携手对话移植专家」系列科普直播「预处理方案是千篇一律还是个性化定制」专场，高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院移植科宋艳智副主任医师针对大家关心的移植相关问题，进行了详尽解答。
Q1 移植前是否要进行放疗取决于哪些因素？放疗会影响治愈率吗？
宋艳智主任：患者是否采用放疗预处理方案主要从原发病的类型进行考虑。
目前对于急性髓系白血病（AML）来说，放疗和不放疗的治愈率没有明显区别。也就是说，对于第一次移植的 AML 患者来说，采用放疗预处理方案并不会提高治愈率，而且放疗的副作用较多，所以针对 AML 患者我们一般不选择放疗预处理方案。
但是放疗在淋系白血病方面有非常明确的治愈率优势，能够确切提高复发难治急性淋巴细胞白血病（ALL）患者的治愈率。因此，对于复发难治 ALL 移植，还是优先选择放疗预处理。对于第一次完全缓解就做移植的 ALL 患者，目前来说可以采用放疗方案，也可以不采用放疗方案。
Q2 移植预处理采用全身放疗方案的情况下，在照护患者方面有哪些需要注意的事项？
宋艳智主任：全身放疗和单纯化疗的预处理方案，两者其实整个移植过程差别并不是太大；至于说放疗的副作用较多，也是主要体现在一些远期副作用上面，不过放疗也有它的一些特点。
患者如果采用全身放疗预处理方案，那么放疗后一周以内，口腔黏膜炎的发生率会较高。因此在这一周以之内，患者不要使用刺激性的漱口水，一般使用清水或者生理盐水漱口、清理口腔，保证口腔干净即可。此外，在放疗过程中，患者可能需要外出放疗，这种情况需要特别注意感染的预防，外出过程中要注意做好防护。
Q3 移植前或者正在移植的患者，可以通过某些指标或者因素来提前预判患者是否存在哪些感染或者排异的风险吗？
宋艳智主任：这是移植前我们会考虑的一个重要问题，主要是从以下几个方面来考量：
首先，医生会详细询问患者自身的病史以及家族史，这些资料会有一定的提示作用。比如，患者移植前就得过自身免疫疾病（比如类风湿性关节炎等），往往提示患者自身的免疫是紊乱的，那么患者移植后的感染风险和 GVHD 风险都会更大一些，甚至会影响原发病的复发。
如果患者自身没有类似的免疫疾病，但是家属里有恶性肿瘤、免疫疾病等类似疾病的患者，这都提示患者家族中可能存在一些影响免疫的遗传背景问题，患者之后发生 GVHD、感染的风险可能会高一些，原发病也会受到一定的影响。
其次，患者会进行遗传易感基因筛查，筛查出一些非常重要的血液与免疫系统疾病相关基因的异常，这对移植后的一些情况也有一定的指导意义。
Q4 移植患者真正的「危险期」，也就是需要加强陪护和格外注意的时期应该是在哪个阶段呢？
宋艳智主任：患者在移植仓时，细胞植活以前主要的风险来自感染和药物毒性方面；移植三个月内最容易发生急性移植物抗宿主病，且有可能是严重的 III 级或者 IV 级移植物抗宿主病。
同时刚出仓时，因为移植早期细胞刚植活，供者细胞功能仍然较差，从移植仓到普通病房的过渡过程中会面临感染风险，特别是一些少见病原体感染风险会增加。也就是说，移植三个月以内是移植过程中风险较大的阶段，移植后三个月 GVHD 和感染的风险会逐渐降低。除此之外，其实移植两年以内患者都有 GVHD 和感染的风险，但是随着移植时间的延长，感染风险逐渐降低，排异风险也逐渐降低。
Q5 一些复杂难治的患者移植后，会觉得出现排异可以增加治愈率。那么排异究竟对治愈率有没有影响？一定时间内没有出现排异的患者，需要进行促排吗？
宋艳智主任：移植后排异，这是病友们非常关心的一个问题。关于 GVHD 能不能降低恶性血液病的复发率，答案是比较肯定的。不论是急性 GVHD 还是慢性 GVHD，都能够降低恶性血液病的复发率。
但 GVHD 是一把「双刃剑」，一方面确实可以降低复发率，但另一方面也可能导致非常严重的组织损伤甚至器官功能衰竭，或者导致长期的慢性 GVHD，影响患者的生活质量。所以，移植医生需要权衡利弊，平衡 GVHD 和 GVHD 降低复发率两者之间的关系。
有些病友之间有种说法，认为「移植后必须有 GVHD，如果没有 GVHD，那么将来就有可能复发；或者移植早期没有排异 (GVHD)，到底应不应该促排」。
我们的治疗原则一般是这样，移植早期非常容易发生严重甚至致命的 GVHD，所以如果原发病不是恶性度特别高或者强移的患者，一般移植早期不发生 GVHD 的情况下，可以采取适量减低免疫抑制剂的方式，降低原发病的复发率。因此，并非一定出现 GVHD 才会降低复发率，只要把免疫抑制剂减量，就会降低原发病的复发率。
Q6 病友之间有种说法，就是「移植前身体哪个地方比较薄弱，移植后那里可能就会出现问题，或者出现问题的风险就会更高」，这种说法对吗？
宋艳智主任：这种说法有一定的道理，但不是那么绝对。因为回输的供者干细胞有一个倾向性，就是它会优先到受损伤的组织去。比如患者在移植前肠道有损伤的情况下，那么回输供者造血干细胞的话，就会优先到这个受损伤的肠道去；不只是供者细胞会去，淋巴细胞也会去。
但这个细胞是供者的细胞，不是患者自身的细胞。供者的细胞除了去修复受损的组织以外，它的一个副作用就是，会给患者带来排异的风险。所以，如果有条件的话，最好是在移植前就把这方面的问题处理到最好；如果实在没有机会，我们医生也会想到这方面的问题，以及会在后期的一些治疗中考虑到这些。
Q7 造血干细胞移植对患者的生长发育有没有影响？移植后体重恢复慢是为什么？身体有没有可能恢复正常呢？
宋艳智主任：虽然有一些说法认为移植可能会影响到生长发育，但是目前这种说法并没有得到证实，就是说大部分研究结果还是认为移植对于孩子的生长发育是没有影响的。
移植后体重恢复慢的情况，一般最常见的是两个原因：一方面是患者一直都有一点慢性 GVHD 的原因，它会影响到体重的恢复；还有就是有些患者移植后的免疫功能一直没有恢复，导致经常会发生感染等情况。
移植后患者因为细胞功能缺陷，仍然可能会发生一些病原体感染，有些少见病原体清除起来也并不会不像普通感染那样容易清除。有些病原体甚至会长期存在体内，很难被清除掉，比如一些胞内菌（非结核分枝杆菌等），这个清除过程可能就是一个比较漫长的过程。
总的来说，异基因造血干细胞移植对患者身体的影响，随着时间的延长，各方面的情况都会逐渐好转。一方面是免疫功能的恢复，患者感染的机会或者原有感染情况会越来越好；另一方面，供者细胞在患者体内会得到一个很好的相融，患者 GVHD 的风险也会越来越小，相应的一些表现包括体重减轻、身上的色斑等情况也能逐渐得到改善，绝大多数患者将来是能够完全摆脱这些问题的。
但是也不排除有少数患者，会导致更广泛型的慢性 GVHD，需要长期用药，那么他恢复的就会很慢，甚至有个别患者不能完全恢复，但这毕竟是少部分，大部分还是能完全停药并回归正常的生活。
专家介绍
高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液二科（移植技术）一病区，副主任医师。
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