患者男，67 岁，现反复气短、咳嗽 3～4 月，无痰，无发热、咯血等症状；患者于一年前曾诊断肺部感染，治疗后症状有消退，但仍反复出现咳嗽等症状。
患者自述，外院胸部 CT 平扫提示右肺中叶结节较一年前有增大，左肺有新增结节，未带胶片及报告。
否认结核、肝炎、高血压、糖尿病。
血象 WBC 及中性粒细胞正常，C 反应蛋白轻度增高，血沉正常；肿瘤标志物未查。
临床抗炎治疗后效果不佳，临床症状反复出现。
PET/CT 显像所示：
右肺上叶及双肺下叶（下叶后基底段为著）散在淡薄斑片状及片块状密度影，伴代谢不同程度增高，SUV max 为 7.5。
● 右肺下叶病灶行纤支镜活检；
● 病理结果：低级别黏膜相关淋巴组织边缘区 B 细胞淋巴瘤。
病例讨论
肺淋巴瘤的相关讨论分析
01 原发性肺淋巴瘤的定义
原发性肺淋巴瘤（PPL）定义为来源于肺实质或支气管的淋巴瘤，伴或不伴肺门淋巴结浸润。
原发性肺淋巴瘤很少见，临床发病率相当低。在发病时或者确诊 3 个月内没有肺外病变的证据。
流行病学及病理分型：占所有原发性肺肿瘤的 0.5%，占全部淋巴瘤的 0.4%，占结外淋巴瘤的 3.6%。
原发性肺部受累的淋巴组织增生性疾病包括黏膜相关淋巴组织起源的结外边缘区淋巴瘤（MALT）、约占 70～90%，其次为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL），约占 5～20%。
MALT 淋巴瘤是一种低级别 B 淋巴细胞淋巴瘤，由具有局灶性浆细胞样特征的单调小淋巴细胞组成。它们由沿远端支气管和细支气管分布的上皮下淋巴滤泡组成。
肿瘤可能有许多关联，其中包括：干燥综合征、异常丙种球蛋白血症、淀粉样蛋白沉积、胶原血管病、幽门螺杆菌感染和艾滋病等。
02 临床症状及预后
病程长、进展慢、症状轻。
症状无特异性：咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短等呼吸系统症状。
少有全身症状。
MALT 大多属于一种低级别 B 细胞淋巴瘤，病灶发展缓慢，可以长期在肺内存在。
03 病理基础
| 肿瘤细胞沿支气管及血管束和小叶间隔蔓延，随机浸润肺泡壁，充填肺泡腔。 | 形成实变、结节或肿块，并表现出多发病灶，多灶并存，无肺野倾向性。 |
| 支气管、血管未被破坏，肺支架结构保持完整。 | 空气支气管征及血管造影征，有一定的特征性，可伴有支气管扩张。 |
| 肿瘤浸润周围组织使间质轻度增厚或气腔不完全充盈。 | 病灶边缘磨玻璃影或晕征，较特异征象。 |
| 病灶内血管完整，血供丰富，肿瘤生长缓慢，不易出现坏死。 | 病灶密度及强化均匀，强化可见血管造影征（血管包埋征、肺静脉包被征）。 |
根据病理基础，原发性肺淋巴瘤 CT 可分为五型：
1. 结节肿块型：为常见型，病灶多位于肺间质支气管旁或胸膜下，为单发或多发结节、肿块，类圆形，密度较低，部分病灶内可窥见空洞及气液平面。
2. 肺炎、肺泡型：主要表现为沿肺段或肺叶分布的斑片模糊渗出性病变，由于淋巴瘤倾向于侵犯肺间质，病变内常见支气管充气象。
3. 支气管血管、淋巴管型：由肺门沿血管-支气管束走行分布网格状密度影，周围可能多发结节，相邻小叶间隔增厚，呈磨玻璃改变。
4. 粟粒型：表现为多发粟粒样小结节沿支气管周围呈线样弥漫分布，直径<3 mm，边界粗糙，其内无支气管气象。
5. 混合型：一般同时出现以上 4 型中任何两种或两种以上者。
04 影像学表现
18F-FDG PET/CT 能够显示大多类型的淋巴瘤，尤其是恶性程度较高的病理类型，但对低度恶性淋巴瘤、尤其是 MALT 淋巴瘤的显示能力尚存在争议。
非 MALT 类型，PPL 的 SUV 明显高于 MALT 淋巴瘤，在一定程度上说明：恶性程度越高，病灶浓聚显像剂的能力越强。
除病理类型外，PET 对淋巴瘤的显示还与肿瘤的部位和大小有关。肺为含气脏器，放射性本底低，无生理性摄取干扰，即使病灶的放射性摄取较低，也能产生足够对比度。肺部 MALT 淋巴瘤往往因恶性程度较低、病程较长而发展成较大病灶，足以摄取较多显像剂，产生放射性浓聚。此外， PET/CT 检查能够覆盖全身，并敏感地显示全身其它部位有无病灶，有助于鉴别 PPL 和继发性肺部淋巴瘤。
值得注意的是，18F-FDG PET/CT 显像为非特异性显像，肺部其他病变 (如肺癌、炎症、结核等) 也可产生放射性浓聚影，仅凭 PET 图像往往无法进行准确鉴别，需密切结合 PET/CT 中的 CT 影像特征及相关临床资料，以减少误诊。
尽管 PPL 发病率低，临床表现缺乏特异性，但 18F-FDG PET/CT 表现仍具有一定特征：
1. 双肺多发、多种形态病灶，右肺中叶受累常见；
2. 较大肿块或实变病灶跨叶分布，内有充气支气管征；
3. 大多数病灶 FDG 放射性摄取增高。
当肺部病变具备上述影像表现、而临床治疗效果欠佳时，应考虑到 PPL，尤其为 MALT 淋巴瘤的可能性，尽早行穿刺活检，以获得病理学上的明确诊断。
05 鉴别诊断
1. 结节肿块型鉴别：
① 主要以肺癌鉴别，周围型肺癌进展快，呼吸系统症状较重，形态表现出肿块特有的诸多征象，如分叶、毛刺、脐样凹陷征、血管集束征、胸膜凹陷征等，增强扫描明显不均匀强化等。而肺淋巴瘤表现为周期性发热，沿支气管方向浸润生长，支气管充气征及周围磨玻璃样，局部侵犯肺腺泡及肺间质等。
② 与 Wegener′s 肉芽肿 (WG) 鉴别，表现为双肺多发结节、肿块, 但 90% 韦格纳肉芽肿患者有鼻部等上呼吸道受累表现，以三联征 (鼻窦炎、肺部阴影、血尿) 为主要表现的患者，需要高度怀疑该病。
韦格纳肉芽肿的双肺多发结节或肿块边缘较清晰，其平均发病年龄为 30-40 岁，肺内浸润病灶系多发性血管炎引起肺出血和肺梗死，此为不常见的肺实质损害，X 线上表现为小叶性或节段性浸润影，1-2 周内缩小直至消失，或进展融合成大片状影，或有新病灶出现。
「三多一洞」为 PWG 胸部的影像学主要表现特征，即多形性、多发性、多变性和空洞，肺部的表现可为片状浸润性病灶，单发、多发性结节或者肿块，常合并空洞、液平，也可见肺不张或者支气管狭窄。
2. 肺炎、肺泡型鉴别：
主要与肺部感染性疾病相鉴别，包括大叶性肺炎、干酪性肺炎、SARS 等，其临床症状较重，CT 表现为渗出性肺实变边缘模糊，无「枯树枝征」，且抗炎有效等可资鉴别。
大叶性肺炎支气管多通畅，管壁不增厚，不伴有肺门及纵隔淋巴结增大，且临床表现明显。短期随访中，淋巴瘤病变多有所进展，肺炎病变则明显吸收好转；前者血象正常，后者白细胞总数及中性粒细胞增高。
由于肺淋巴瘤倾向于侵犯支气管外的间质结构，实变型肺淋巴瘤实变的肺内虽含空气影及空气支气管征，但病变常侵犯支气管壁致管壁增厚、狭窄，中等度强化，病灶内血管走行正常。
3. 支气管血管、淋巴管型鉴别：
主要与结节病鉴别，结节病除了肺间质浸润导致的支气管血管束增粗之外，还伴有肺微小结节影、小叶间隔增厚、肺间质纤维化改变和双肺门实变影。微小结节边界清楚，形态规则或不规则的小结节影，好发于支气管血管束周围、胸膜下区域，叶间裂、小叶间裂，可呈串珠样改变，多发于上、中肺叶。
淋巴瘤主要位于中央或肺门区，除了肺内沿支气管血管束分布的结节外还伴有磨玻璃影，结节边界模糊。
4. 粟粒型肺淋巴瘤与粟粒型肺结核的鉴别：
淋巴瘤的粟粒结节主要分布在中下肺内中外带，可伴有间质性改变。
粟粒型肺结核的病变一般分布在中上肺野，无间质性改变。
结合临床及结核菌素实验有助于鉴别。
06 治疗及预后
肺淋巴瘤的治疗转归与病理类型相关，低级别的 MALT 发展缓慢，预后非常好。部分病例可向弥漫大 B 细胞淋巴瘤转化。治疗方式尚有争议，可选择观察随访、手术切除、局部放疗或单药化疗。
高级别的 B 细胞淋巴瘤在手术切除后往往采用多药联合化疗。预后较低级别淋巴瘤差，易于进展、局部或远处复发，平均生存期 8～10 年，有免疫缺陷患者生存时间缩短。
07 小结
肺部弥漫疾病 (包括弥漫性肺主质性病变为主的和弥漫性肺间质性病变为主的疾病) 种类繁多，影像学表现复杂多样，鉴别诊断困难，但只要影像学检查方法选择正确，CT 与 PET/CT 征象分析准确，密切结合相关疾病的 HRCT、增强 CT、PET/CT 的特征表现与病理机制进行分层分析，逐层推断，同时结合影像学动态随访与临床资料进行综合诊断，就能提高肺部弥漫疾病诊断准确率。
参考资料：
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[3] 高琨, 戴保秀, 杨帆, 邱明, 任俊羽. 肺原发结外黏膜相关淋巴组织的边缘区淋巴瘤 1 例 IJ . 中国肿瘤临床 2019,46(09):484.
[4] 刘彦立, 周志刚, 高剑波, 等. 原发性肺淋巴瘤 CT 特征分析放射学实践.2017,32(8): 843-846.
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