文章来源：嘉会国际医院
「保大还是保小？」，这句总以为只在产房门口才会听到的对话，如今却发生在了口腔科的诊室，而一切都起源于舌头上的一个「口腔溃疡」。
伪装成溃疡的舌癌
孕期遭遇晴天霹雳
35 岁的晓静（化名）婚后一直想要个宝宝。经过努力备孕，2022 年 7 月如愿以偿，全家人都满怀希望，憧憬着小生命的到来。谁知「天有不测风云」，2022 年 12 月初，晓静的舌头上长了「溃疡」，虽然不影响吃饭，但疼起来还是很难受，即使用了漱口液两周后也没有缓解，于是她来到了当地医院。 「其实舌头不舒服也有两年了，之前就是有些白斑、溃疡，很快就好了，所以一直觉得只是上火了。10 月份的时候发现舌头上有个 1 cm 的小肿块和裂缝，但并不疼，于是又忽略了。现在想起来那个时候就应该引起重视了。」——晓静回忆道。经过多家医院反复检查后，医生判断可能是舌癌，建议进一步活检确认。
舌癌？！这对正在孕中期的晓静来说犹如晴天霹雳，因为这是一种恶性肿瘤，在孕激素的刺激下，容易快速增长，甚至可能出现淋巴结转移和全身转移，不仅会危及准妈妈的生命，也可能会影响腹中的宝宝。而为怀孕的妈妈治疗口腔癌，不论是采用手术还是放疗、化疗，都有可能诱发流产、早产或者胎儿畸形；如果等宝宝生下来再做治疗，极有可能会因为孕期肿瘤快速进展而错过最佳治疗时机，危及母亲的生命。
孕中手术难找先例
舌癌增大刻不容缓
晓静找到了在口腔癌领域享有盛名的杨雯君教授。考虑到患者的身体情况，杨教授通过门诊面诊检查及 B 超诊断，评估患者为早期舌癌，建议患者直接手术切除，术中送快速冰冻切片明确诊断，避免采用活检方式，造成二次创伤。
一般说来，除非紧急情况，医生极少会为孕期患者进行选择性口腔颌面外科手术，因为这类手术必须由口腔科、妇产科、麻醉科共同参与，麻醉药物及手术刺激可能会对胎儿造成影响，孕期口腔癌手术更是罕见，几乎没有先例可以借鉴。
按照以往的经验，对怀孕早期的口腔癌患者，一般建议先做引产牺牲宝宝，再治疗妈妈的肿瘤。「留得青山在，不怕没柴烧」，待母亲肿瘤治愈后再考虑要宝宝。对于接近预产期的口腔癌孕妈，往往会请产科医生评估胎儿发育情况，尽早实施剖腹产手术后再尽快治疗妈妈的口腔肿瘤。
但晓静如今怀孕 21 周，属于孕中期，眼看着肿物范围明显增大，最近短短十天内溃疡面积已经增加一倍，若拖延到产后再行手术治疗，大概率会出现淋巴结转移甚至全身转移的严重情况，很可能错失手术的最佳时机，影响准妈妈的生命，宝宝可能生下来不久就没了妈妈。
牺牲宝宝保大人吗？她已经 35 岁，也许错过了这个宝宝，就无法圆自己做母亲的梦想了，对晓静来说实在难以接受。口腔癌的孕妈与腹中的宝宝，一道进退两难的选择题摆在了医生与患者的面前！
多学科保驾护航
切除修复两步走
大人和孩子，能不能两个都要？也许可以！
嘉会国际医院口腔科迅速邀请了妇产科、营养科及麻醉科的医生共同参与多学科会诊，希望可以为晓静找到一个两全之法。妇产科陆萌主任在详细了解情况后，告诉晓静：「结合你的孕期情况，目前常用的麻醉药物，在正常使用情况下不会对胎儿产生致畸作用，而且，也不会对胎儿大脑发育产生什么影响。」 陆主任的建议给了晓静一个定心丸，帮她排除了这最大的顾虑，下定决心在这个时候做手术。
有多年产科麻醉经验的耿桂启医生为她做了术前麻醉评估及详细方案，以保证胎儿和产妇麻醉安全。患者舌部癌瘤疼痛，进食比较困难，导致营养情况不佳；同时患者存在胰岛素抵抗，虽然血糖现阶段控制稳定，但术后需要胃管流质饮食，如何在保证患者和胎儿营养充足的情况下，稳定控制血糖成了一个难题。所以，杨教授邀请了营养科医生在术前一起会诊，为患者做了全面的营养评估，包含术后的饮食方案。
所幸患者术前 B 超检查未见明确颈部淋巴结转移，杨雯君教授综合患者的全身情况，制定手术方案为「舌恶性肿物扩大切除术+舌瓣修复术」，力争在完整切除肿物的同时，尽最大可能修复缺损舌体形态和功能。「整个手术的最大难点在于需要按照肿瘤根治的原则完整切除肿物，并在有限的范围内进行舌体修复，同时还要平衡胎儿的情况，对多科室协作的要求非常高。」为孕中期患者进行此类手术对杨教授来说也是第一次，挑战不言而喻。
手术排期一波三折
多科协作彰显实力
手术原定于 12 月 27 日，但手术前晓静突然高烧，抗原显示阳性，由于新冠后上呼吸道症状比较重，经过双向衡量患者麻醉的安全及肿瘤的发展情况，手术日期被延后至 1 月３日。这段时间恰逢疫情管控放开，不少医护人员也相继感染，晓静的焦虑情绪又开始蔓延……
口腔科助理 Winnie 通过微信与患者一直保持联系，耐心细致地回答疑问，并给予患者心理支持与鼓励，让患者从慌乱中一点点平静下来。作为主管的方早医生，也是感染新冠保胎中的二胎孕妈，非常理解晓静的心情，也时时挂念着患者安危并与患者保持密切沟通，不仅参与了患者的全病程管理，更用她女性特有的人文关怀，温暖抚慰了晓静焦虑与不安。
阳康期间，患者的肿物范围进一步扩大，疼痛也加剧明显，进食困难，牵扯至舌根及耳根部疼痛难忍，手术治疗刻不容缓。然而，杨教授在 1 月 2 日由于新冠后触发痛风，无法长时间站立，难道还要再次延后手术？
「不用，我可以坚持，她的手术不能再等了，多等一天就是多一分扩散的风险。」 当天，杨教授吃了粒止痛药、拄着拐杖来到医院，晓静在家人的陪伴下被推入手术室。
手术由杨教授主刀，嘉会颌面外科张晓虎医生协助，妇产科谭依琳医生全程陪护并监控胎儿情况。麻醉科朱斌主任和姜思琪医生为晓静制定并实施了个体化的麻醉与围术期镇痛管理方案，确保了孕妈妈的舒适安全和手术的顺利进行，并将术中对胎儿各项可能的影响因素控制在最安全的范围。得益于术前周密的方案制定及多科室的紧密沟通配合，手术顺利进行，术中冰冻提示：肿瘤完整切除，切缘均为阴性，病理科及时并有效地为外科医生作出准确判断。原本需要 2 小时的手术仅用了 1 个半小时即顺利完成。
术后，妇产科谭医生到病房对产妇的用药禁忌及使用事项做了详细的指导。为了避免舌后坠引发的窒息风险，医生采用了舌尖牵引线，住院部护士团队增加了监护频次，以保障患者的生命安全。正如术前的预计情况，患者术后流质饮食出现血糖波动，于是医院邀请了内分泌科庞璨医生会诊，调整用药，给予患者血糖指导。目前晓静术后愈合良好，且各项怀孕指征正常。
根据多项研究证实，口腔癌的发病率在全球范围内始终呈上升趋势，且患病年龄趋于年轻化。「口腔癌是全身最常见的恶性肿瘤之一，其中舌癌的发病率占首位，亟需引起大众重视。」嘉会医疗口腔科方早医生分享道。
医生同时提醒，如果我们发现在口腔内部比如舌部、牙龈、包括上下颌牙龈、颊部以及上颚部、口底区的一些不明原因肿物，并伴有以下症状，就要引起足够的警惕，有可能是口腔癌：
1. 肿块：可以伴有疼痛，但有些口腔癌可以没有疼痛；
2. 溃疡：一些经久不愈的溃疡，比如超过两个星期以上，特别是一个月以上的发生在上述部位的溃疡，迟迟没有愈合；
3. 出血：口腔癌患者早期可能会出现轻微的反复的出血，需要与牙周炎，牙龈炎的出血鉴别。
如果出现上述这些症状，建议及时到医院就诊。另外，平时养成良好的饮食作息和生活习惯，保持口腔卫生，及时处理残根、残冠、病灶牙，每年定期做口腔保健，可以有效降低口腔癌的发病率，发现问题及时解决。
口腔癌的孕妈还是腹中的宝宝？小孩子才做选择题，嘉会的选择是——「我都要」！
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